2) аспирационной пневмонии (+)
3) сепсиса с поражением легких
4) бронхогенного рака
Гнилостный абсцесс лёгкого наиболее характерен для осложнённого течения аспирационной пневмонии. При попадании в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки или желудка заносятся смешанная аэробно-анаэробная микрофлора и крупные частицы, нарушающие бронхиальную проходимость. Особенно высок риск у пациентов с нарушением сознания, дисфагией, алкогольной интоксикацией, неврологическими заболеваниями, после наркоза или при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Анаэробная инфекция вызывает выраженное гнойно-некротическое расплавление лёгочной ткани с формированием полости, сообщающейся с бронхом. Разложение некротических масс анаэробами обусловливает зловонный запах мокроты и её гнилостный характер; возможны лихорадка, интоксикация, кашель с обильным зловонным отделяемым и кровохарканье. На рентгенограмме или компьютерной томографии обычно выявляют полость с толстой неровной стенкой и уровнем жидкости, чаще в зависимых отделах лёгких, соответствующих зоне аспирации.
Диагноз устанавливают по сочетанию анамнеза аспирации, клинической картины и характерных данных визуализации. Микробиологическое исследование мокроты имеет ограниченную специфичность из-за контаминации флорой ротоглотки, поэтому при затяжном или атипичном течении оценивают материал, полученный при бронхоскопии, и исключают инородное тело или опухолевую обструкцию. Основу лечения составляет длительная антибактериальная терапия с активностью против анаэробов, чаще препаратами группы β-лактамов с ингибитором β-лактамаз; при отсутствии эффекта рассматривают дренирование и хирургическую тактику.
| Состояние | Типичный механизм | Характерные признаки | Отличия от гнилостного абсцесса после аспирации |
|---|---|---|---|
| Аспирационная пневмония с абсцедированием | Попадание инфицированного содержимого ротоглотки или желудка в бронхи; смешанная анаэробно-аэробная инфекция | Зловонная мокрота, лихорадка, полость с уровнем жидкости, расположение в зависимых сегментах | Наиболее типичная причина гнилостного абсцесса; часто имеется эпизод нарушения сознания или глотания |
| Туберкулёз лёгких | Казеозный некроз при инфекции Mycobacterium tuberculosis | Полости чаще в верхних долях, длительный субфебрилитет, ночная потливость, снижение массы тела | Зловонная мокрота не является ведущим признаком; подтверждение требует выявления микобактерий |
| Постобструктивный абсцесс при бронхогенном раке | Нарушение дренажа бронха опухолью с присоединением вторичной инфекции | Рецидивирующая пневмония в одном сегменте, ателектаз, кровохарканье, признаки эндобронхиального образования | Необходимо исключить опухолевую обструкцию, особенно при отсутствии эффекта от антибиотиков |
| Септические эмболы | Гематогенное занесение инфицированных тромбов, например при правостороннем эндокардите | Множественные двусторонние периферические очаги и полости, острое начало, бактериемия | Поражение обычно множественное и диссеминированное, а не одиночное в зоне аспирации |
| Некротизирующая пневмония | Тяжёлая бактериальная инфекция с множественными участками деструкции лёгочной ткани | Тяжёлая интоксикация, дыхательная недостаточность, множественные полости или зоны распада на КТ | Может предшествовать формированию абсцесса, но не обязательно связана с аспирацией |
| Основной диагностический критерий абсцесса | Локализованное гнойное расплавление с образованием полости | Полость с толстой стенкой, жидкостью и нередко уровнем воздух–жидкость | Позволяет отличить абсцесс от неосложнённой инфильтрации при пневмонии |
| Принцип лечения | Эрадикация анаэробной и сопутствующей аэробной флоры, восстановление дренажа | Антибиотики с антианаэробной активностью, санация бронхов; при осложнениях — дренирование | При отсутствии клинико-рентгенологической динамики обязательны поиск обструкции и пересмотр диагноза |
Таким образом, гнилостный запах мокроты отражает участие анаэробной микрофлоры и некроз лёгочной ткани, что особенно типично для аспирационного механизма. Локализация инфильтрата в зависимых отделах и наличие полости с уровнем жидкости поддерживают эту этиологию. При затяжном течении необходимо исключать туберкулёз, опухолевую обструкцию и септические эмболы. Эффективность лечения оценивают по уменьшению лихорадки и интоксикации, снижению объёма мокроты и постепенной регрессии полости по данным визуализации.