2) флуоксетин
3) сертралин
4) эсциталопрам (+)
Эсциталопрам относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и представляет собой активный S-энантиомер циталопрама. Блокада серотонинового транспортера повышает концентрацию серотонина в синаптической щели. У пациентов после инсульта препарат способен уменьшать проявления постинсультной депрессии — ангедонию, психомоторную заторможенность, тревогу и снижение мотивации, которые сами по себе существенно ухудшают внимание, скорость переработки информации и исполнительные функции. В клинических исследованиях улучшение когнитивного функционирования на фоне эсциталопрама связывают как с коррекцией депрессивного синдрома, так и с потенциальным влиянием серотонинергической терапии на нейропластичность.
Когнитивный эффект эсциталопрама следует понимать не как самостоятельное ноотропное действие, а как результат лечения постинсультной депрессии и связанных с ней нарушений когнитивной продуктивности. Наиболее вероятно улучшение внимания, памяти, психомоторной скорости и исполнительных функций; выраженность эффекта оценивают в динамике с помощью клинической беседы и нейропсихологических шкал, например MoCA. Перед назначением необходимо отличать депрессивную когнитивную симптоматику от очагового сосудистого поражения мозга, делирия, афазии, деменции и повторного инсульта.
По сравнению с трициклическими антидепрессантами эсциталопрам обладает меньшей антихолинергической нагрузкой и реже вызывает ортостатическую гипотензию и седацию, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. При этом необходимо контролировать риск гипонатриемии, кровотечений при сочетании с антиагрегантами или антикоагулянтами и дозозависимого удлинения интервала QT. Назначение СИОЗС только с целью профилактики неврологического дефицита или изолированного когнитивного снижения не заменяет когнитивную реабилитацию и лечение сосудистых факторов риска.
| Препарат или подход | Фармакологическая основа | Роль после инсульта | Влияние на когнитивные функции и ограничения |
|---|---|---|---|
| Эсциталопрам | Селективное ингибирование обратного захвата серотонина | Лечение постинсультной депрессии и тревожных расстройств | Может улучшать внимание, исполнительные функции, память и мотивацию преимущественно за счет коррекции депрессии; требуется контроль натрия и лекарственных взаимодействий |
| Флуоксетин | СИОЗС с длительным периодом полувыведения и активным метаболитом | Применяется при депрессивных расстройствах; исследования моторного восстановления не обосновывают рутинное назначение всем пациентам после инсульта | Специфическое когнитивное преимущество не установлено; возможны активация, бессонница, гипонатриемия, лекарственные взаимодействия и повышение риска падений |
| Сертралин | СИОЗС с преимущественным серотонинергическим действием | Эффективен при постинсультной депрессии и тревоге | Когнитивное улучшение обычно вторично по отношению к уменьшению депрессивных симптомов; убедительных данных о специфическом ноотропном эффекте меньше |
| Тианептин | Атипичный антидепрессант; действие связывают с модуляцией глутаматергической передачи и процессов нейропластичности | Не относится к стандартной терапии постинсультного когнитивного снижения | Доказательная база для улучшения когнитивных функций после инсульта ограничена; необходимо учитывать риск неправильного употребления и зависимости |
| Трициклические антидепрессанты | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина с выраженным холинолитическим действием | Обычно не являются препаратами выбора у пожилых пациентов после инсульта | Могут ухудшать память и внимание, вызывать седацию, ортостатическую гипотензию, нарушения ритма и повышать риск падений |
| Когнитивная реабилитация | Тренировка внимания, памяти, исполнительных функций, речи и повседневных навыков | Базовый компонент восстановления независимо от назначения антидепрессанта | Должна сочетаться с коррекцией депрессии, двигательной и речевой реабилитацией, контролем артериального давления, диабета и дислипидемии |
Таким образом, эсциталопрам является наиболее обоснованным ответом среди представленных препаратов при постинсультной депрессии, сопровождающейся когнитивным снижением. Оценивать результат следует по уменьшению депрессивных проявлений и объективной динамике нейропсихологических показателей, а не только по субъективной жалобе на память. При внезапном или быстро нарастающем ухудшении когнитивных функций необходимо прежде всего исключить повторный инсульт, делирий, инфекцию, эпилептическую активность и лекарственные причины. Решение о терапии принимают индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и всей антитромботической терапии.