2) индометацин
3) ибупрофен
4) N-ацетилцистеин (+)
N-ацетилцистеин является специфическим антидотом при передозировке парацетамола. В норме препарат преимущественно метаболизируется путём глюкуронирования и сульфатирования, однако часть дозы превращается системой цитохрома P450, главным образом CYP2E1, в реактивный метаболит N-ацетил-p-бензохинонимина (NAPQI). При токсической дозе запасы восстановленного глутатиона истощаются, NAPQI связывается с белками гепатоцитов и вызывает центролобулярный некроз печени.
N-ацетилцистеин служит источником цистеина для синтеза глутатиона, способствует восстановлению его внутрипечёночного пула и ускоряет обезвреживание NAPQI. Кроме того, препарат обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием, поэтому эффективен не только при раннем обращении, но и на более поздних этапах интоксикации, включая уже развившееся поражение печени. Наилучший результат достигается при начале терапии в первые 8 часов, однако позднее введение также показано при сохраняющейся концентрации парацетамола или признаках печёночной недостаточности.
Решение о назначении антидота после однократного острого приёма обычно основывают на концентрации парацетамола в сыворотке, определённой не ранее чем через 4 часа после предполагаемого приёма, с использованием номограммы Румака—Мэтью. При неизвестном времени интоксикации, повторном превышении дозы или позднем обращении номограмма неприменима; в этих случаях учитывают активность АЛТ и АСТ, международное нормализованное отношение, концентрацию парацетамола и клинические признаки поражения печени.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Токсичный метаболит | NAPQI образуется при участии CYP2E1 и становится опасным при истощении запасов глутатиона. |
| Основной механизм действия антидота | N-ацетилцистеин восполняет субстрат для синтеза глутатиона и способствует детоксикации NAPQI. |
| Оптимальные сроки терапии | Максимальная эффективность наблюдается при начале лечения в первые 8 часов после передозировки. |
| Лабораторная оценка при однократном приёме | Концентрацию парацетамола определяют через 4 часа и сопоставляют с лечащей линией номограммы Румака—Мэтью. |
| Ситуации, когда номограмма не подходит | Неизвестное время приёма, повторная передозировка, замедленное высвобождение препарата и позднее обращение требуют оценки лабораторных признаков гепатотоксичности. |
| Признаки развивающегося поражения печени | Повышение АЛТ и АСТ, увеличение МНО, гипогликемия, метаболический ацидоз, повышение билирубина и лактата указывают на тяжёлое течение. |
| Другие анальгетики | Метамизол и нестероидные противовоспалительные препараты не обезвреживают NAPQI и не заменяют антидотную терапию; их применение может дополнительно повышать риск органной токсичности. |
При подозрении на передозировку необходимо немедленно прекратить приём препарата, уточнить дозу и время экспозиции и взять образцы крови для динамического контроля. Активированный уголь может рассматриваться в ранние сроки после потенциально токсического приёма при сохранённых защитных рефлексах дыхательных путей. При коагулопатии, гипогликемии, ацидозе или признаках энцефалопатии требуется лечение в отделении интенсивной терапии и ранняя консультация центра трансплантации печени.