2) Без стойкой элевации или с элевацией сегмента ST, панкреатитный
3) классический болевой, депрессивный, почечный, циститный
4) астматический, абдоминальный, цереброваскулярный, безболевой (+)
Астматический, абдоминальный, цереброваскулярный и безболевой варианты относятся к атипичным клиническим формам острого инфаркта миокарда (ОИМ), поскольку ишемическое повреждение миокарда проявляется не типичным загрудинным болевым синдромом. Астматический вариант обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью и отёком лёгких: преобладают выраженная одышка, удушье, ортопноэ, влажные хрипы, иногда картина сердечной астмы . Абдоминальный вариант чаще наблюдается при нижнем инфаркте и проявляется болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой, вздутием живота, что может имитировать заболевание органов брюшной полости.
Цереброваскулярный вариант сопровождается головокружением, нарушением сознания, речевыми и двигательными расстройствами вследствие снижения сердечного выброса, аритмий или сочетанного поражения сосудов; в таких случаях требуется исключить острое нарушение мозгового кровообращения, не забывая об инфаркте миокарда. Безболевой вариант характеризуется отсутствием или минимальной выраженностью боли и чаще встречается у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, при диабетической автономной нейропатии, а также у женщин. Отсутствие боли не исключает ишемический некроз: диагноз подтверждают динамикой кардиоспецифического тропонина в сочетании с признаками ишемии на ЭКГ, при визуализации или по клинической картине.
Клиническая форма не заменяет современные диагностические категории инфаркта с элевацией или без элевации сегмента ST. При любом подозрении на ОИМ необходима регистрация ЭКГ в течение первых 10 минут, повторная оценка при сохраняющихся симптомах и серийное определение высокочувствительного тропонина. Атипичная симптоматика повышает риск диагностической ошибки и задержки реперфузионной терапии, поэтому обследование должно проводиться даже при отсутствии типичной боли.
| Атипичный вариант | Ведущие проявления | Диагностические особенности и возможные ошибки |
|---|---|---|
| Астматический | Одышка, удушье, ортопноэ, кашель, влажные хрипы, признаки отёка лёгких | Может имитировать бронхиальную астму или обострение ХОБЛ; необходимы ЭКГ, тропонин, оценка функции левого желудочка |
| Абдоминальный | Боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, метеоризм | Чаще связан с нижней локализацией инфаркта; требуется исключение хирургической патологии без отсрочки кардиологической диагностики |
| Цереброваскулярный | Обморок, спутанность сознания, головокружение, дизартрия, очаговый неврологический дефицит | Возможна маскировка под инсульт или транзиторную ишемическую атаку; оценивают одновременно мозговую и коронарную ишемию |
| Безболевой | Необычная слабость, утомляемость, потливость, одышка, кратковременное ухудшение самочувствия либо отсутствие симптомов | Типичен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом; особенно важны ЭКГ и серийное определение тропонина |
| Критерий острого инфаркта | Острое повреждение миокарда с повышением или снижением тропонина, включая значение выше 99-го перцентиля | Требуется хотя бы одно дополнительное доказательство ишемии: симптомы, ишемическая ЭКГ, визуализация или коронарный тромб |
| Тактика при подозрении | Немедленная ЭКГ, мониторинг, повторное обследование при сохраняющемся подозрении | Атипичная клиника не должна задерживать реперфузионную стратегию при показаниях и лечение острого коронарного синдрома |
Атипичный вариант определяется преимущественным синдромом, а не отсутствием коронарной причины. Наиболее опасна недооценка одышки, диспепсических или неврологических жалоб как проявлений некардиального заболевания. У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском порог для выполнения ЭКГ и определения тропонина должен быть низким. Раннее распознавание таких форм уменьшает задержку диагностики и повышает вероятность своевременной реперфузии.