2) большое количество интраретинальных микрососудистых аномалий
3) образование фиброзной ткани и неоваскуляризация
4) образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом
Множественные мелкие интраретинальные геморрагии являются типичным проявлением непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР). Они возникают вследствие хронического поражения капилляров сетчатки: утраты перицитов, эндотелиальной дисфункции, повышения сосудистой проницаемости и нарушения гематоретинального барьера. Такие кровоизлияния обычно имеют вид точечных или пятнистых (dot-blot ) очагов и располагаются преимущественно во внутренних слоях сетчатки.
НПДР характеризуется сосудистыми изменениями без патологической неоваскуляризации. Помимо геморрагий, выявляются микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические ватные очаги, венозные аномалии и, при тяжелом течении, интраретинальные микрососудистые аномалии (IRMA). Поэтому большое количество IRMA может встречаться при тяжелой НПДР, но не является универсальным признаком всей непролиферативной стадии. Образование фиброзной ткани, новообразованных сосудов и витреоретинальных шварт относится к пролиферативной ретинопатии и ее тракционным осложнениям.
| Стадия | Основные офтальмоскопические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нет ретинопатии | Видимых изменений глазного дна нет | Диабет не исключает последующего развития ретинопатии; необходим регулярный скрининг |
| Легкая НПДР | Микроаневризмы, единичные точечные интраретинальные геморрагии | Раннее поражение капилляров и нарушение сосудистой проницаемости |
| Умеренная НПДР | Более многочисленные геморрагии и микроаневризмы, твердые экссудаты, ватные очаги, возможны венозные изменения | Степень поражения превышает легкую, но критерии тяжелой НПДР еще не достигнуты |
| Тяжелая НПДР | Правило 4–2–1 : геморрагии или микроаневризмы в 4 квадрантах, венозное бусообразование в 2, IRMA хотя бы в 1 квадранте | Высокий риск перехода в пролиферативную стадию |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва или других отделов сетчатки, преретинальные и витреальные кровоизлияния | Новые сосуды функционально неполноценны и склонны к кровотечениям |
| Тракционное осложнение | Фиброваскулярные мембраны, витреоретинальные шварты, тракционная деформация или отслойка сетчатки | Позднее осложнение пролиферативной ретинопатии, угрожающее выраженной потерей зрения |
Выраженность НПДР оценивают по данным расширенного офтальмоскопического исследования, цифровой фотографии глазного дна и оптической когерентной томографии при подозрении на диабетический макулярный отек. Наличие геморрагий само по себе не означает пролиферативную стадию, если отсутствуют новообразованные сосуды. Тактика зависит от стадии и включает оптимизацию контроля гликемии, артериального давления и липидов, а также регулярное наблюдение офтальмолога. При макулярном отеке или переходе к пролиферативной форме применяются интравитреальная анти-VEGF-терапия, лазерное лечение и, при необходимости, витрэктомия.