2) бета-адреноблокаторы
3) ингибиторы АПФ (+)
4) тиазидные диуретики
Ингибиторы АПФ обеспечивают нефропротекцию за счёт подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Снижение образования ангиотензина II вызывает расширение выносящей артериолы клубочка, уменьшает внутриклубочковое давление и гиперфильтрацию, снижает проницаемость клубочкового фильтра для альбумина. Это уменьшает альбуминурию и замедляет переход начальных стадий диабетической болезни почек в выраженную хроническую болезнь почек с прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации.
Наиболее доказана эффективность ингибиторов АПФ у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и стойкой альбуминурией, особенно при категориях A2–A3. Нестероидные противовоспалительные препараты, напротив, уменьшают синтез почечных простагландинов, вызывают сужение приносящей артериолы и могут провоцировать острое повреждение почек. Бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики способны использоваться для коррекции артериального давления и сердечно-сосудистого риска, но не обладают сопоставимым прямым антиальбуминурическим действием. У пациентов с нормальным артериальным давлением и нормоальбуминурией ингибиторы АПФ не назначают только с целью первичной профилактики без других показаний.
| Критерий | Определение или значение | Тактика |
|---|---|---|
| Категория A1 | Альбумин/креатинин мочи <30 мг/г (<3 мг/ммоль) | При отсутствии гипертензии ингибитор АПФ не используется исключительно для профилактики нефропатии |
| Категория A2 | 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль); ранее обозначалась как микроальбуминурия | При сочетании с артериальной гипертензией показан ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II |
| Категория A3 | >300 мг/г (>30 мг/ммоль); выраженная альбуминурия | Нефропротективная терапия препаратами, блокирующими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, особенно обоснована |
| Подтверждение альбуминурии | Не менее двух патологических результатов из трёх анализов в течение 3–6 месяцев | Исключают инфекцию мочевых путей, лихорадку, выраженную гипергликемию и физическую нагрузку как временные причины |
| Контроль после назначения | Креатинин и калий сыворотки оценивают до лечения и через 2–4 недели после начала или увеличения дозы | Повышение креатинина до 30% обычно допустимо при стабильном состоянии; большее увеличение требует поиска гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин |
| Ограничения терапии | Беременность, выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк в анамнезе | Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина II не комбинируют; при кашле возможен переход на блокатор рецепторов ангиотензина II |
Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ связан не только со снижением системного артериального давления, но и с коррекцией внутриклубочковой гемодинамики. Лечение проводят в максимально переносимой дозе с контролем калия и функции почек. Основой профилактики также остаются стабильный контроль гликемии, достижение индивидуального целевого артериального давления и отказ от нефротоксичных препаратов. При наличии хронической болезни почек у подходящих пациентов терапия может дополняться ингибитором натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа.