2) развитие вторичной рубеозной глаукомы
3) большое количество твердых и ватных экссудатов (+)
4) образование фиброзной ткани и неоваскуляризация
Препролиферативная диабетическая ретинопатия соответствует тяжелой непролиферативной стадии, при которой выраженная ретинальная ишемия еще не сопровождается новообразованием сосудов. Для нее характерны многочисленные точечные и пятнистые кровоизлияния, расширение и неравномерность калибра вен, интраретинальные микроангиопатические аномалии, а также большое количество твердых и ватных экссудатов. Твердые экссудаты представляют собой отложения липидов и белков плазмы вследствие повышенной сосудистой проницаемости, а ватные очаги — микроинфаркты слоя нервных волокон сетчатки.
Выраженная ишемия сетчатки приводит к накоплению вазопролиферативных факторов, прежде всего сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), однако на этой стадии неоваскуляризация еще не является обязательным признаком. Поэтому наличие большого числа твердых и ватных экссудатов поддерживает диагноз препролиферативной ретинопатии, особенно в сочетании с обширными кровоизлияниями и венозными аномалиями. Макулярный отек может присутствовать на любой стадии и является самостоятельным фактором снижения остроты зрения.
Витреоретинальные шварты с тракционным синдромом, фиброзная ткань и неоваскуляризация относятся преимущественно к пролиферативной или далеко зашедшей пролиферативной ретинопатии. Вторичная рубеозная глаукома возникает при прорастании новообразованных сосудов в радужку и угол передней камеры, что также свидетельствует о тяжелой ишемии и пролиферативном процессе.
| Стадия | Основные офтальмоскопические признаки | Состояние сосудов и ишемии | Риск осложнений |
|---|---|---|---|
| Диабетическая ретинопатия отсутствует | Изменения глазного дна не выявляются | Микрососудистые нарушения клинически не выражены | Риск определяется длительностью и контролем сахарного диабета |
| Легкая непролиферативная ретинопатия | Единичные микроаневризмы | Начальное повреждение капилляров без выраженной ишемии | Возможен переход к более тяжелым стадиям |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Множественные микроаневризмы, внутрисетчаточные кровоизлияния, твердые экссудаты | Нарастают сосудистая проницаемость и локальная ишемия | Повышается вероятность диабетического макулярного отека |
| Тяжелая непролиферативная, или препролиферативная, ретинопатия | Многочисленные кровоизлияния, твердые и ватные экссудаты, IRMA, венозное бусообразование | Выраженная ишемия сетчатки без обязательной неоваскуляризации | Высокий риск перехода в пролиферативную стадию |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва или других отделов сетчатки, преретинальные кровоизлияния | Ишемия стимулирует продукцию VEGF и рост патологических сосудов | Гемофтальм, фиброваскулярная тракция, тракционная отслойка сетчатки |
| Далеко зашедшая пролиферативная ретинопатия | Фиброзные мембраны, выраженные витреоретинальные шварты, рубеоз радужки | Тяжелая хроническая ишемия с вторичной неоваскуляризацией | Тракционная отслойка сетчатки и вторичная неоваскулярная глаукома |
Оценка стадии проводится при расширенной офтальмоскопии, биомикроскопии глазного дна и, при необходимости, флуоресцентной ангиографии или оптической когерентной томографии. При тяжелой непролиферативной ретинопатии особенно важны регулярное наблюдение и оптимизация контроля гликемии, артериального давления и липидного обмена. При появлении неоваскуляризации основными методами лечения становятся панретинальная лазеркоагуляция и интравитреальное введение ингибиторов VEGF по показаниям.eriwa