2) первичного билиарного цирроза
3) идиопатического гемохроматоза
4) первичного склерозирующего холангита
Болезнь Вильсона — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями гена ATP7B. Дефект транспортера меди нарушает её включение в церулоплазмин и выведение с желчью, поэтому медь накапливается в печени, головном мозге и роговице. Наиболее уязвимы базальные ганглии, что и определяет развитие характерного экстрапирамидного синдрома.
Неврологические проявления обычно включают дистонию, тремор, паркинсонизм, хореоатетоз, мышечную ригидность, дисартрию и нарушение координации. Типичен крупноразмашистый постуральный тремор с усилением при удержании рук, известный как тремор взмахов крыльев . Двигательные расстройства могут сочетаться с изменениями личности, депрессией, раздражительностью и снижением когнитивных функций, а также с признаками поражения печени.
Диагноз подтверждают совокупностью признаков: снижением концентрации церулоплазмина, повышением суточной экскреции меди с мочой, увеличением фракции свободной меди в сыворотке, обнаружением колец Кайзера—Флейшера и характерными изменениями при МРТ головного мозга. Для систематизации данных используют балльную шкалу Leipzig; при сомнительном результате применяют генетическое исследование ATP7B или количественное определение меди в биоптате печени. Лечение направлено на удаление меди хелаторами, преимущественно пеницилламином или триентином, либо на уменьшение её всасывания препаратами цинка.
| Критерий | Болезнь Вильсона | Первичный билиарный холангит | Идиопатический гемохроматоз | Первичный склерозирующий холангит |
|---|---|---|---|---|
| Основной патогенетический дефект | Нарушение выведения меди вследствие дефекта ATP7B | Аутоиммунное разрушение мелких внутрипечёночных желчных протоков | Избыточное всасывание и отложение железа | Воспаление и фиброз внутри- и внепечёночных желчных протоков |
| Типичное поражение нервной системы | Дистония, тремор, паркинсонизм, дисартрия, хорея; возможен экстрапирамидный синдром | Специфические двигательные расстройства нехарактерны | Возможны слабость и артропатия, но классический экстрапирамидный синдром отсутствует | Специфические двигательные расстройства нехарактерны |
| Ведущий лабораторный признак | Низкий церулоплазмин, повышенная экскреция меди с мочой, увеличение свободной меди | Холестаз, антитела к митохондриям типа M2 | Повышение насыщения трансферрина и ферритина | Холестаз, возможны p-ANCA; характерные изменения желчных протоков по данным холангиографии |
| Характерный клинический маркер | Кольца Кайзера—Флейшера на периферии роговицы, особенно при неврологической форме | Зуд, утомляемость, ксантелазмы; неврологический маркер отсутствует | Гиперпигментация кожи, сахарный диабет, гипогонадизм, артропатия | Рецидивирующий холангит, зуд, связь с воспалительными заболеваниями кишечника |
| Типичная визуализация | МРТ: изменения в базальных ганглиях, иногда симптом гигантской панды в среднем мозге | Признаки хронического холестатического поражения печени | Отложения железа в печени, поджелудочной железе и других органах при МРТ | МР-холангиография: чередование стриктур и расширений желчных протоков |
| Принцип лечения | Хелаторы меди, цинк; при тяжёлой печёночной недостаточности — трансплантация печени | Урсодезоксихолевая кислота, при недостаточном ответе — таргетная терапия холестаза | Регулярные кровопускания или эритроцитаферез | Лечение осложнений холестаза и стриктур, трансплантация при терминальной недостаточности |
Таким образом, сочетание двигательных расстройств с поражением печени у молодого пациента требует исключения болезни Вильсона независимо от выраженности печёночных симптомов. Отсутствие колец Кайзера—Флейшера не исключает диагноз, особенно при преимущественно печёночной форме. Раннее распознавание заболевания принципиально важно, поскольку накопление меди потенциально обратимо при своевременной терапии.