2) нейтрофильным
3) эозинофильным
4) хилезным
При туберкулезном плеврите выпот обычно является экссудатом с преимущественным содержанием лимфоцитов. Это связано с развитием клеточно-опосредованного иммунного ответа на микобактерии: в плевре формируется гранулематозное воспаление, активируются Т-лимфоциты и макрофаги, повышается проницаемость сосудов и накапливается богатая белком жидкость. Лимфоцитарный характер экссудата особенно типичен для подострого и развернутого течения заболевания.
Экссудативную природу плевральной жидкости подтверждают критерии Лайта: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному белку более 0,5, отношение лактатдегидрогеназы более 0,6 либо уровень ЛДГ в жидкости выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. Для туберкулезного выпота также характерны повышенное содержание белка, снижение глюкозы, увеличение активности аденозиндезаминазы и иногда выраженное повышение интерферона-γ. В первые дни заболевания возможен нейтрофильный состав, поэтому ранняя нейтрофилия не исключает туберкулезную этиологию, но по мере развития воспаления преобладают лимфоциты.
Лимфоцитарный экссудат требует дифференциальной диагностики с опухолевым поражением плевры, лимфомой, хроническими инфекциями и некоторыми системными заболеваниями. Окончательное подтверждение туберкулезного плеврита основывается на выявлении микобактерий или гранулематозного воспаления в биоптате плевры с учетом клинико-рентгенологических данных; отрицательный результат исследования жидкости не исключает диагноз из-за невысокой чувствительности посева и микроскопии.
| Признак | Туберкулезный плеврит | Парапневмонический выпот | Опухолевый выпот | Хилезный выпот |
|---|---|---|---|---|
| Тип жидкости | Экссудат | Экссудат | Экссудат | Экссудат |
| Клеточный состав | Преимущественно лимфоциты; в начале возможны нейтрофилы | Чаще нейтрофилы, особенно при остром воспалении | Лимфоциты или смешанный состав; возможны опухолевые клетки | Лимфоциты, нередко с преобладанием малых лимфоцитов |
| Ключевой биохимический признак | Повышение белка и АДА, часто снижение глюкозы | Низкий pH и глюкоза, высокий уровень ЛДГ при осложненном выпоте | Белковый экссудат; показатели неспецифичны | Триглицериды более 1,24 ммоль/л и наличие хиломикронов |
| Микробиологическая или цитологическая диагностика | Посев, ПЦР или биопсия плевры; чувствительность исследования жидкости ограничена | Посев жидкости и крови, исследование отделяемого из дыхательных путей | Цитология плевральной жидкости и биопсия плевры | Определение хиломикронов, поиск повреждения или обструкции грудного лимфатического протока |
| Типичный клинический контекст | Подострая лихорадка, ночная потливость, похудание, контакт с туберкулезом | Пневмония, острое начало, интоксикация, боль при дыхании | Известная опухоль или рецидивирующий односторонний выпот | Лимфома, хирургическая травма, опухоль средостения или лимфатическая обструкция |
| Ведущий диагностический ориентир | Лимфоцитарный экссудат в сочетании с повышенной АДА и признаками туберкулезного процесса | Нейтрофильный выпот с выраженным воспалительным синдромом | Атипичные клетки или плевральные узлы по данным визуализации | Молочно-белая жидкость с подтвержденной хилезностью |
Таким образом, лимфоцитарный состав отражает преимущественно хроническое специфическое воспаление плевры. Наиболее информативна совокупная оценка цитологии, биохимических показателей, активности АДА, данных визуализации и результатов микробиологического или морфологического исследования. При высокой клинической вероятности туберкулеза отрицательная микроскопия плевральной жидкости не должна быть единственным основанием для исключения диагноза. Лечение проводится противотуберкулезными препаратами по установленной схеме после диагностической верификации или при обоснованном высоком подозрении.