2) вероятность наличия ИБС (+)
3) наличие клапанной патологии
4) наличие перенесенного в прошлом инфаркта миокарда
Нагрузочный тест оценивает, как изменяется вероятность ишемической болезни сердца при дозированной физической нагрузке. Возрастание потребности миокарда в кислороде при наличии гемодинамически значимого коронарного стеноза может вызвать преходящую ишемию, проявляющуюся ангинозной болью и ишемическими изменениями сегмента ST. Результат теста интерпретируют совместно с исходной клинической вероятностью заболевания, факторами риска и характеристиками симптомов, а не как самостоятельное доказательство наличия или отсутствия ИБС.
Типичным электрокардиографическим признаком положительной пробы служит горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм, сохраняющаяся после точки J. Дополнительно учитывают момент появления изменений, достигнутую мощность нагрузки, воспроизведение привычной боли, реакцию артериального давления, нарушения ритма и продолжительность восстановления. Чем раньше возникают ишемические признаки и чем меньше переносимая нагрузка, тем выше предполагаемые вероятность заболевания и риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Нагрузочная электрокардиография имеет ограниченные чувствительность и специфичность, поэтому возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Она не визуализирует коронарные артерии и не позволяет непосредственно подтвердить анатомический стеноз, то есть не обеспечивает окончательную верификацию ИБС. Современные рекомендации рассматривают пробу прежде всего как средство модификации клинической вероятности, оценки симптомов, физической работоспособности и прогноза; для подтверждения обструктивного поражения предпочтительны коронарная КТ-ангиография или методы стресс-визуализации.
| Метод или показатель | Основная диагностическая информация | Ограничения |
|---|---|---|
| Клиническая оценка | Определяет исходную вероятность ИБС по возрасту, полу, характеру симптомов и факторам риска | Не подтверждает наличие коронарного стеноза |
| Нагрузочная ЭКГ | Изменяет вероятность ИБС, выявляет индуцируемые симптомы, изменения ST, аритмии и патологическую реакцию давления | Ограниченные чувствительность и специфичность; отсутствие анатомической визуализации |
| Положительный ЭКГ-критерий | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм в сочетании с клиническими данными повышает вероятность ишемии | Изменения могут быть неспецифическими или ложноположительными |
| Отрицательная нагрузочная проба | Снижает вероятность ИБС, особенно при достижении достаточной частоты сердечных сокращений и высокой мощности нагрузки | Не исключает заболевание при субмаксимальной нагрузке или микрососудистой дисфункции |
| Стресс-эхокардиография или перфузионная визуализация | Выявляет индуцируемые нарушения сократимости либо перфузии миокарда | Зависит от доступности метода, качества изображения и квалификации специалиста |
| Коронарная КТ-ангиография | Визуализирует коронарные артерии и позволяет выявить либо исключить анатомически значимый атеросклероз | Не всегда устанавливает функциональную значимость обнаруженного стеноза |
Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется не только формальным заключением положительная или отрицательная , но и изменением вероятности заболевания после получения результата. При выраженных симптомах, раннем появлении депрессии ST, низкой толерантности к нагрузке или патологической реакции артериального давления требуется дальнейшее обследование. Нормальная проба при адекватно достигнутой нагрузке у пациента с низкой исходной вероятностью существенно уменьшает вероятность обструктивной ИБС. Выбор последующего метода зависит от клинического риска, интерпретируемости исходной ЭКГ и доступности визуализирующих исследований.