2) комплекс QRS преждевременный, расширен, деформирован (+)
3) комплекс QRS преждевременный, не расширен
4) измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом
Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение миокарда желудочков, возникающее ниже бифуркации пучка Гиса. Импульс распространяется по миокарду не по специализированной проводящей системе, поэтому на ЭКГ регистрируется преждевременный комплекс QRS, как правило расширенный более 120 мс, деформированный и отличающийся от синусовых комплексов. Ему обычно соответствует дискордантное смещение сегмента ST и зубца T.
Перед экстрасистолическим комплексом обычно отсутствует синусовый зубец P; иногда ретроградный зубец P появляется после комплекса QRS. После желудочковой экстрасистолы часто возникает полная компенсаторная пауза: сумма интервалов между двумя нормальными синусовыми комплексами, включающими экстрасистолу, примерно равна двум нормальным интервалам R–R. Неполная компенсаторная пауза более характерна для наджелудочковой экстрасистолии, поскольку эктопический импульс может распространиться к синусовому узлу и изменить его ритм, однако при желудочковых экстрасистолах также возможны варианты без полной паузы.
Невыраженное расширение или нормальная продолжительность QRS указывает преимущественно на наджелудочковое происхождение экстрасистолы, особенно если комплекс предваряется изменённым зубцом P. Исключением является наджелудочковая экстрасистола с аберрантным проведением по желудочкам, при которой комплекс может быть широким, но обычно сохраняет признаки блокады одной из ножек пучка Гиса. Поэтому сочетание преждевременности, значительного расширения и деформации QRS является основным электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолии.
| Вариант нарушения ритма | Зубец P | Комплекс QRS | Пауза после экстрасистолы | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Желудочковая экстрасистола | Перед комплексом обычно отсутствует | Преждевременный, широкий, деформированный, обычно >120 мс | Чаще полная компенсаторная | Дискордантные изменения ST–T, возможна ретроградная активация предсердий |
| Предсердная экстрасистола | Есть изменённый, преждевременный зубец P | Обычно узкий, если проведение по желудочкам не нарушено | Чаще неполная | Изменённая форма P и последующее проведение импульса через АВ-соединение |
| Экстрасистола из АВ-соединения | Отсутствует, скрыт в QRS или регистрируется после него в ретроградной форме | Обычно узкий | Чаще неполная | Нормальный или узкий QRS при отсутствии обычного синусового P перед ним |
| Наджелудочковая экстрасистола с аберрантным проведением | Преждевременный P может сливаться с предыдущим T | Широкий, но часто имеет типичную морфологию блокады ножки | Обычно неполная | Признаки преждевременной предсердной активации при широком QRS |
| Интерполированная желудочковая экстрасистола | Перед экстрасистолой обычно отсутствует | Широкий и деформированный | Пауза может отсутствовать; экстрасистола располагается между двумя синусовыми комплексами | Желудочковый комплекс не прерывает основной ритм полностью |
| Парная или групповая желудочковая экстрасистолия | Перед желудочковыми комплексами обычно отсутствует | Два и более последовательных широких деформированных комплекса | Зависит от продолжительности серии | Рассматривается как более выраженная форма желудочковой эктопической активности |
Для подтверждения происхождения экстрасистолы оценивают не только ширину QRS, но и связь комплекса с зубцом P, морфологию в грудных отведениях и характер паузы. Мономорфные экстрасистолы имеют одинаковую форму и обычно исходят из одного эктопического очага, тогда как полиморфные отражают наличие нескольких очагов или изменяющееся проведение импульса. Частые, парные и пробежки желудочковой тахикардии требуют оценки структурного заболевания сердца и суточного мониторирования ЭКГ. Клиническая тактика определяется симптомами, количеством экстрасистол и основным заболеванием, а не только фактом наличия единичных желудочковых комплексов.