2) полную атриовентрикулярную блокаду
3) атриовентрикулярную блокаду с периодами Венкебаха
4) блокаду левой ножки пучка Гиса (+)
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) изменяет последовательность деполяризации желудочков: левый желудочек активируется не по специализированной проводящей системе, а через миокард из правого желудочка. Поэтому комплекс QRS расширяется (обычно ≥120 мс), исчезают или искажаются нормальные септальные зубцы Q в латеральных отведениях, появляются широкий деформированный зубец R в I, aVL, V5–V6 и глубокий S в V1–V3. Эти изменения могут скрывать патологические зубцы Q и типичную динамику сегмента ST при остром трансмуральном инфаркте.
Дополнительную сложность создаёт вторичная дискордантность реполяризации: направление смещения ST и зубца T обычно противоположно основному вектору QRS. На фоне БЛНПГ ишемические изменения могут выглядеть как обычные вторичные нарушения реполяризации, поэтому оценка стандартных критериев инфаркта становится ограниченной. Для выявления острой коронарной окклюзии применяют критерии Сгарбоссы и их модификацию с учётом пропорциональности смещения ST к амплитуде зубца S.
Изолированная блокада правой ножки, атриовентрикулярная блокада II типа Венкебаха или полная атриовентрикулярная блокада не вызывают столь характерной перестройки внутрижелудочкового возбуждения, систематически маскирующей зубцы Q и сегмент ST. Полная АВ-блокада может сочетаться с инфарктом и ухудшать гемодинамику, но сама по себе не является типичным электрокардиографическим признаком сокрытия Q-инфаркта.
| Состояние или критерий | Основной ЭКГ-признак | Значение для диагностики инфаркта |
|---|---|---|
| БЛНПГ | QRS ≥120 мс, широкий или зазубренный R в I, aVL, V5–V6, глубокий S в V1–V3, вторичная дискордантность ST–T | Может скрывать патологические Q и ишемическую динамику; требует специальных критериев и сопоставления с клиникой |
| Блокада правой ножки | Морфология rSR′ или rsR′ в V1–V2, широкий терминальный S в I и V6 | Обычно не препятствует оценке латеральных зубцов Q и изменений ST так существенно, как БЛНПГ |
| Полная АВ-блокада | Атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS имеют независимый ритм | Может осложнять инфаркт, но не является типичным механизмом маскировки его электрокардиографических признаков |
| АВ-блокада II степени типа Венкебаха | Постепенное удлинение интервала PR с последующим выпадением комплекса QRS | Не формирует постоянного патологического паттерна деполяризации желудочков, поэтому не считается характерным маскирующим изменением |
| Критерий Сгарбоссы: конкордантный подъём ST | Подъём ST ≥1 мм в отведении с положительным QRS | Высокоспецифичный признак острой ишемии на фоне БЛНПГ |
| Модифицированный критерий Сгарбоссы | Конкордантная депрессия ST в V1–V3 либо чрезмерная дискордантная элевация ST с отношением ST/S ≤−0,25 | Повышает чувствительность выявления острой коронарной окклюзии при широком QRS |
Новая или предположительно новая БЛНПГ в современных рекомендациях не рассматривается как безусловный эквивалент элевации ST без учёта клинической картины и дополнительных критериев. При сохраняющейся ишемической симптоматике необходимы серийная регистрация ЭКГ, определение высокочувствительного тропонина и оценка региональной сократимости по эхокардиографии. При высокой вероятности острой коронарной окклюзии показана срочная консультация интервенционного кардиолога и решение вопроса о коронарографии и реперфузии.artunik