2) появление A-V блокады
3) экстрасистолию
4) депрессию сегмента ST более 1 мм (+)
Положительный ишемический критерий при велоэргометрии — горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм (0,1 мВ), оцениваемая после точки J, обычно через 60–80 мс, в момент нагрузки или в раннем восстановительном периоде. Такой сдвиг отражает ишемическое повреждение миокарда, возникающее при несоответствии между потребностью сердечной мышцы в кислороде и коронарным кровотоком. Наиболее значимым считается появление изменения в двух и более смежных отведениях, особенно в сочетании с типичной стенокардией.
Во время нагрузки увеличиваются частота сердечных сокращений, артериальное давление и потребность миокарда в кислороде. При гемодинамически значимом поражении коронарных артерий резерв кровотока оказывается недостаточным, формируется преимущественно субэндокардиальная ишемия и регистрируется депрессия ST. Изменения зубца T, атриовентрикулярная блокада и экстрасистолия могут встречаться при различных заболеваниях сердца и иногда сопровождать ишемию, однако сами по себе не являются специфическими критериями ишемического ответа при пробе с физической нагрузкой.
Интерпретация результата должна учитывать исходную электрокардиограмму, достигнутую нагрузку, наличие симптомов, динамику изменений в восстановительном периоде и лекарственную терапию. При исходной депрессии ST, блокаде левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии левого желудочка или воздействии дигоксина диагностическая точность стандартной нагрузочной ЭКГ снижается.
| Признак при нагрузке | Диагностическое значение | Комментарий |
|---|---|---|
| Горизонтальная депрессия ST >1 мм | Критерий индуцируемой ишемии | Оценивается после точки J, обычно через 60–80 мс; особенно значима в смежных отведениях |
| Косонисходящая депрессия ST >1 мм | Критерий ишемического ответа | Имеет высокую специфичность при воспроизводимости и сочетании с типичной болью |
| Восходящая депрессия ST | Менее специфичный признак | Может быть физиологической реакцией на тахикардию; оценивается с учётом выраженности и длительности |
| Инверсия или изменение зубца T | Неспецифическое изменение реполяризации | Возможно при ишемии, гипертрофии, электролитных нарушениях и исходных особенностях ЭКГ |
| Атриовентрикулярная блокада | Нарушение проводимости | Может указывать на заболевание проводящей системы или ишемию определённой локализации, но не является стандартным критерием ишемии |
| Экстрасистолия | Нарушение ритма | Не специфична для ишемии; её значение определяется частотой, формой, временем появления и клиническим контекстом |
Таким образом, депрессия сегмента ST более 1 мм является электрокардиографическим маркером ишемии, провоцируемой физической нагрузкой. Чем раньше она появляется при достижении небольшой мощности и чем дольше сохраняется после прекращения нагрузки, тем выше вероятность гемодинамически значимой коронарной недостаточности. Отсутствие ишемических изменений не исключает коронарную болезнь при недостаточной нагрузке или сниженной чувствительности метода. При сомнительном результате применяют стресс-эхокардиографию, перфузионные методы визуализации или другие уточняющие исследования.