2) атрофию ворсинок, увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов (+)
3) саркоидоподобные гранулемы
4) тонкокишечную метаплазию слизистой
Глютеновая энтеропатия, или целиакия, характеризуется иммунноопосредованным повреждением слизистой оболочки преимущественно двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишки. Воздействие глютена у генетически предрасположенных лиц, обычно носителей HLA-DQ2 или HLA-DQ8, активирует Т-клеточный иммунный ответ к пептидам глиадина. Это приводит к увеличению числа внутриэпителиальных лимфоцитов, повреждению энтероцитов и постепенному укорочению или полному исчезновению кишечных ворсинок.
Типичная морфологическая картина включает сочетание атрофии ворсинок, гиперплазии крипт и повышения количества межэпителиальных лимфоцитов, как правило более 25 на 100 энтероцитов. Уменьшение всасывающей поверхности обусловливает мальабсорбцию железа, фолатов, кальция, жирорастворимых витаминов и других нутриентов, что клинически может проявляться диареей, снижением массы тела, железодефицитной анемией и остеопенией. Биопсию следует оценивать совместно с серологическими маркерами — антителами к тканевой трансглутаминазе и эндомизию — при сохранённом употреблении глютена.
| Морфологический вариант | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Marsh 0 | Нормальная архитектоника ворсинок и крипт, обычное число межэпителиальных лимфоцитов | Морфологических признаков целиакии нет; возможна потенциальная форма при положительной серологии |
| Marsh 1 | Ворсинки сохранены, межэпителиальные лимфоциты ≥25 на 100 энтероцитов | Неспецифическое изменение; требует исключения инфекций, лекарственного поражения и других энтеропатий |
| Marsh 2 | Интраэпителиальный лимфоцитоз и гиперплазия крипт при сохранённых ворсинках | Поддерживает диагноз при характерной серологии и клинической картине |
| Marsh 3a | Частичная атрофия ворсинок, удлинение крипт, лимфоцитоз | Развёрнутое глютен-индуцированное поражение слизистой |
| Marsh 3b | Выраженная субтотальная атрофия ворсинок с гиперплазией крипт | Соответствует значительному уменьшению всасывающей поверхности |
| Marsh 3c | Полная атрофия ворсинок, плоский рельеф слизистой, выраженная гиперплазия крипт | Тяжёлая морфологическая форма, часто сопровождающаяся клинически значимой мальабсорбцией |
| Дифференциальные признаки | Крипт-абсцессы характернее для воспалительных заболеваний толстой кишки; неказеозные гранулёмы — для болезни Крона или саркоидоза | Такие находки не относятся к типичной морфологии целиакии и требуют поиска другой причины |
Морфологические изменения при целиакии распределяются неравномерно, поэтому рекомендуется получать несколько биоптатов из луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Начало безглютеновой диеты до обследования может уменьшить выраженность серологических и гистологических признаков и затруднить подтверждение диагноза. Восстановление ворсинок и снижение лимфоцитарной инфильтрации на фоне строгого исключения глютена подтверждают эффективность лечения. Сохраняющаяся атрофия требует оценки соблюдения диеты и исключения рефрактерной целиакии либо другой энтеропатии.