2) ?-полиненасыщенные жирные кислоты
3) ингибиторы АПФ (+)
4) антагонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) относятся к базисной терапии хронической сердечной недостаточности, прежде всего при сниженной фракции выброса левого желудочка (ХСНнФВ, обычно ≤40%). Они подавляют образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, уменьшают вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, пред- и постнагрузку. За счёт подавления патологической нейрогуморальной активации и ремоделирования миокарда иАПФ снижают риск госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности.
В современной терапии ХСНнФВ иАПФ применяют, если сакубитрил/валсартан (АРНИ) недоступен, противопоказан или плохо переносится; лечение начинают с небольшой дозы и титруют до целевой при контроле артериального давления, креатинина и калия. Наиболее значимые нежелательные реакции — сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек и ангионевротический отёк. Двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, перенесённый ангионевротический отёк на фоне иАПФ и выраженная гиперкалиемия являются противопоказаниями.
| Класс препаратов | Основной эффект | Место в терапии |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение ремоделирования | Базисная терапия ХСНнФВ; уменьшают смертность и госпитализации |
| АРНИ | Блокада рецепторов ангиотензина II и усиление натрийуретических пептидов | Предпочтительная альтернатива иАПФ у подходящих пациентов с симптомной ХСНнФВ |
| Бета-адреноблокаторы | Снижение симпатической активации, частоты сердечных сокращений и аритмогенности | Назначаются стабильным пациентам с ХСНнФВ с постепенным титрованием |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Уменьшение действия альдостерона и фиброза миокарда | Компонент базисной терапии при отсутствии гиперкалиемии и тяжёлой почечной недостаточности |
| Ингибиторы SGLT2 | Натрий- и глюкозурез, снижение внутрисосудистой нагрузки | Рекомендуются при ХСНнФВ независимо от наличия сахарного диабета |
| Периферические вазодилататоры | Уменьшают пред- или постнагрузку, преимущественно симптоматически | Не заменяют базисную нейрогуморальную терапию; применяются в отдельных клинических ситуациях |
| Антагонисты кальция и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты | Не обеспечивают доказанного базисного влияния на выживаемость при ХСНнФВ | Недигидропиридиновые антагонисты кальция могут ухудшать сократимость; омега-3 имеют лишь вспомогательное значение |
Лечение ХСН должно быть комплексным и включать также диуретики для устранения задержки жидкости, контроль артериального давления, ишемической болезни сердца и нарушений ритма. При сохранённой фракции выброса доказательства снижения смертности для иАПФ менее убедительны, поэтому акцент делают на лечении причин и коморбидных состояний, а также на контроле застойных явлений. При назначении иАПФ необходимы исходная и последующая оценка функции почек и уровня калия. Резкое ухудшение одышки, появление ортопноэ или периферических отёков свидетельствует о декомпенсации и требует пересмотра терапии.