2) ферменты поджелудочной железы
3) антибиотики
4) препараты 5-аминосалициловой кислоты
Патогенетической терапией глютеновой болезни является строгая пожизненная безглютеновая (аглютеновая) диета. Глютеновые белки пшеницы, ржи и ячменя запускают иммуновоспалительную реакцию у генетически предрасположенных лиц, преимущественно носителей HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Дезаминированные фрагменты глиадина, представленные тканевой трансглутаминазой, активируют Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к лимфоцитарной инфильтрации, гиперплазии крипт и атрофии ворсинок.
Исключение источников глютена устраняет причинный антигенный стимул, способствует восстановлению структуры слизистой оболочки тонкой кишки, нормализации всасывания и исчезновению клинических проявлений мальабсорбции. Диета должна быть постоянной и исключать пшеницу, рожь, ячмень, а также продукты с риском перекрёстного загрязнения; овёс допускается индивидуально при подтверждённой чистоте продукта и хорошей переносимости. Ведение пациента включает обучение, контроль состава продуктов, оценку дефицита железа, фолатов, витамина B12, витамина D и кальция.
Ферментные препараты могут применяться только при сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и не устраняют иммунный механизм заболевания. Антибиотики предназначены для лечения бактериальных осложнений, а препараты 5-аминосалициловой кислоты используются преимущественно при воспалительных заболеваниях кишечника; стандартным лечением глютеновой болезни они не являются. Эффективность диеты оценивают по клиническому ответу, динамике антител к тканевой трансглутаминазе IgA и, при необходимости, по морфологическому восстановлению слизистой.
| Подход | Основное действие | Роль при глютеновой болезни |
|---|---|---|
| Безглютеновая диета | Устраняет поступление глютена и прекращает иммунное повреждение слизистой | Базисная и патогенетическая терапия; назначается пожизненно |
| Диетологическое сопровождение | Предупреждает скрытое поступление глютена, перекрёстное загрязнение и нутритивные дефициты | Неотъемлемая часть длительного лечения и контроля приверженности |
| Ферменты поджелудочной железы | Компенсируют недостаток панкреатических ферментов и улучшают переваривание пищи | Только симптоматическая или заместительная терапия при подтверждённой панкреатической недостаточности |
| Антибактериальные препараты | Воздействуют на бактериальную инфекцию или избыточный бактериальный рост | Не устраняют иммунную реакцию на глютен; применяются лишь по специальным показаниям |
| Препараты 5-аминосалициловой кислоты | Оказывают местное противовоспалительное действие в кишечнике | Не входят в стандартную терапию глютеновой болезни; характерны для терапии воспалительных заболеваний кишечника |
| Серологический контроль | Оценивает снижение антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию | Используется для мониторинга соблюдения диеты и ответа на лечение |
| Коррекция дефицитов | Восполняет недостаток железа, фолатов, витамина B12, витамина D и кальция | Не заменяет диету, но необходима для устранения последствий мальабсорбции |
Диагностическое обследование желательно проводить до начала диеты, пока пациент употребляет глютен: основными тестами являются определение антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA вместе с общим IgA, а в ряде случаев — биопсия двенадцатиперстной кишки. Стойкое улучшение возможно только при полном исключении глютена, поскольку даже небольшие его количества могут поддерживать воспаление. При отсутствии эффекта необходимо проверить соблюдение диеты, уточнить диагноз и исключить рефрактерную глютеновую болезнь или сопутствующие заболевания.