2) антагонисты кальция
3) диуретики (+)
4) бета-адреноблокаторы
Отек легких при инфаркте миокарда обычно отражает острую левожелудочковую недостаточность с повышением давления наполнения левого желудочка и гидростатического давления в легочных капиллярах. Это соответствует III классу острой сердечной недостаточности по Killip—Kimball; клинически проявляется выраженной одышкой, ортопноэ, влажными хрипами, гипоксемией, а при рентгенографии или ультразвуковом исследовании легких — признаками интерстициального или альвеолярного отека.
Препаратами первой линии для медикаментозной деконгестии являются внутривенные петлевые диуретики, прежде всего фуросемид. Они быстро уменьшают венозный возврат и преднагрузку, а затем усиливают натрийурез и диурез, снижая давление в легочных капиллярах и устраняя застой. Лечение проводят под контролем артериального давления, диуреза, функции почек, уровня калия и натрия; при гипотонии, кардиогенном шоке, инфаркте правого желудочка или отсутствии признаков гиперволемии диуретики применяют особенно осторожно.
| Средство или тактика | Роль при инфаркте с отеком легких | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|
| Внутривенные петлевые диуретики | Быстрое уменьшение легочного и системного венозного застоя | Основная медикаментозная деконгестия при признаках перегрузки объемом; необходим контроль диуреза, электролитов и функции почек |
| Нитраты | Снижение пред- и постнагрузки, особенно при гипертензивном отеке легких | Дополняют диуретики при сохранном или повышенном артериальном давлении; противопоказаны при выраженной гипотонии, инфаркте правого желудочка и недавнем приеме ингибиторов ФДЭ-5 |
| Кислород и неинвазивная вентиляция | Коррекция гипоксемии и уменьшение работы дыхания | Кислород показан при гипоксемии; CPAP или BiPAP применяют при тяжелом респираторном дистрессе при отсутствии противопоказаний |
| Реперфузионная терапия | Устранение причины острой дисфункции миокарда | Неотложное первичное ЧКВ при доступности является ключевым этиотропным вмешательством; медикаментозная деконгестия не заменяет восстановление коронарного кровотока |
| Бета-адреноблокаторы | Не являются средством купирования острого отека легких | В острой фазе противопоказаны или откладываются при декомпенсации, гипотонии, брадикардии и признаках кардиогенного шока; назначаются после стабилизации |
| Сердечные гликозиды | Не обеспечивают быстрого устранения легочного застоя | Могут рассматриваться в отдельных ситуациях, например при фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений, но не относятся к стандартной терапии острого отека легких |
| Антагонисты кальция | Не применяются как базовая терапия острой левожелудочковой недостаточности | Недигидропиридиновые препараты могут усугубить отрицательную инотропию; их назначение при остром инфаркте с отеком легких обычно нецелесообразно |
Выбор диуретика основан не только на наличии инфаркта, но и на объективных признаках застоя и тяжести гемодинамических нарушений. При сохраняющейся гипоксемии необходима респираторная поддержка, а при гипертензивном варианте отека часто добавляют нитраты. При гипотонии и кардиогенном шоке приоритетом становятся восстановление перфузии, экстренная реваскуляризация и гемодинамическая поддержка, тогда как агрессивная диуретическая терапия может быть опасной. Таким образом, диуретики являются правильным ответом как средство первой линии для быстрого уменьшения застойных явлений, но применяются в составе комплексного неотложного лечения.