2) повышение давления в кишечнике
3) спайки в брюшной полости
4) забрасывание желчных кислот и панкреатического сока (+)
Пептические язвы после резекции желудка чаще формируются в области гастроэнтероанастомоза, преимущественно на стороне тощей кишки; их называют краевыми, или анастомотическими, язвами. После операции нарушается физиологическая защита слизистой: желчные кислоты и панкреатические ферменты контактируют с желудочной культёй и проксимальным отделом кишки, солюбилизируют фосфолипиды слизистого барьера, повреждают эпителий и повышают обратную диффузию ионов водорода. При одновременном воздействии кислого желудочного содержимого это создаёт условия для образования язвенного дефекта.
Особенно выражен механизм при реконструкциях, сопровождающихся дуоденогастральным или энтерогастральным рефлюксом, а также при нарушении моторики приводящей петли. Желчные кислоты и панкреатический сок вызывают химическое воспаление, отёк и эрозивное поражение слизистой, а кислота препятствует заживлению повреждения. Поэтому их забрасывание является непосредственным патогенетическим фактором, тогда как повышение давления в кишечнике или наличие спаек имеют преимущественно опосредованное значение и сами по себе не являются типичной причиной язвообразования.
Клинически краевая язва может проявляться болью в эпигастрии, рвотой, иногда с примесью желчи, желудочно-кишечным кровотечением или анемией. Основной метод подтверждения диагноза — эзофагогастродуоденоскопия с осмотром зоны анастомоза; при длительно незаживающем или инфильтрированном дефекте необходима биопсия для исключения опухолевого процесса. Важно также оценить наличие инфекции Helicobacter pylori, приём НПВП, курение и признаки синдрома приводящей петли.
| Фактор или состояние | Патогенетическое значение | Характерные признаки и диагностическая оценка |
|---|---|---|
| Рефлюкс желчных кислот и панкреатического сока | Разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, повреждение эпителия желчными кислотами и протеазами, усиление обратной диффузии кислоты | Желчь в просвете, гиперемия, отёк, эрозии; при прогрессировании — язва в зоне анастомоза |
| Сохранённая кислотно-пептическая агрессия | Воздействие соляной кислоты и пепсина на недостаточно защищённую слизистую тощей кишки | Краевая язва обычно расположена на кишечной стороне анастомоза; возможны боль и кровотечение |
| Синдром приводящей петли | Застой дуоденального содержимого и повышение давления способствуют рефлюксу желчи и панкреатического сока; фактор вторичный, но значимый | Приступообразная боль, вздутие, рвота желчью с облегчением; выявляется при эндоскопии и лучевых методах |
| Спайки брюшной полости | Могут вызывать перегиб или частичную кишечную непроходимость, но не повреждают слизистую непосредственно | Признаки нарушения пассажа; отсутствие специфической язвы без дополнительных факторов агрессии |
| Ишемия и натяжение анастомоза | Нарушение микроциркуляции ухудшает репарацию тканей и способствует хроническому течению язвы | Рецидивирующий или плохо заживающий дефект; оценивается эндоскопически и клинически |
| Эндоскопическая верификация | Позволяет отличить язву анастомоза от рефлюкс-гастрита, стеноза, опухоли и постоперационной деформации | ЭГДС с биопсией краёв длительно существующей язвы; контроль заживления после лечения |
Лечение обычно включает подавление кислотопродукции ингибиторами протонной помпы, устранение НПВП и других факторов повреждения, а при выявлении H. pylori — эрадикационную терапию. При выраженном желчном рефлюксе применяют защитные препараты, в частности сукральфат, и корректируют нарушения моторики. Рецидивирующие язвы, связанные с синдромом приводящей петли, стенозом или несостоятельной реконструкцией, могут потребовать хирургической коррекции. Контрольная эндоскопия необходима при осложнённом, рецидивирующем или длительно незаживающем поражении.