2) домперидон
3) папаверина гидрохлорид
4) итоприда гидрохлорид (+)
Итоприд относится к прокинетикам с комбинированным механизмом действия: блокирует периферические дофаминовые D2-рецепторы и ингибирует ацетилхолинэстеразу. В результате повышается концентрация ацетилхолина в интрамуральных нервных сплетениях, усиливаются моторика желудка и антральные сокращения, ускоряется эвакуация желудочного содержимого. В терапевтических дозах итоприд не оказывает клинически значимого влияния на реполяризацию желудочков, интервал QT и риск желудочковой тахикардии типа пируэт , что и определяет правильность выбранного ответа.
Пируэт (torsades de pointes) представляет собой полиморфную желудочковую тахикардию, обычно возникающую на фоне удлинения корригированного интервала QT (QTc) и ранних постдеполяризаций. Домперидон способен блокировать калиевые hERG-каналы и повышать риск удлинения QT, особенно при превышении дозы, лекарственных взаимодействиях и нарушении электролитного баланса. Для метоклопрамида такой риск считается редким, но описан преимущественно при внутривенном введении, высоких дозах и наличии предрасполагающих факторов; папаверин не является стандартным прокинетиком и также не может рассматриваться как препарат с доказанным отсутствием проаритмогенного потенциала.
| Препарат или критерий | Основной механизм | Связь с QT и желудочковыми аритмиями | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Итоприд | Блокада периферических D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы | Не вызывает клинически значимого удлинения QTc в терапевтических дозах | Предпочтительный ответ при вопросе о прокинетике без существенного влияния на риск torsades de pointes |
| Домперидон | Периферическая блокада D2-рецепторов | Может блокировать hERG/IKr-каналы, удлинять QT и повышать риск желудочковых аритмий | Риск возрастает при больших дозах, у пожилых пациентов, при гипокалиемии и сочетании с ингибиторами CYP3A4 |
| Метоклопрамид | Антагонизм D2-рецепторов, прокинетическое действие через серотонинергические механизмы | Редко ассоциирован с удлинением QT и torsades de pointes | Особая осторожность необходима при внутривенном введении, передозировке, почечной недостаточности и сочетании с другими QT-пролонгирующими препаратами |
| Папаверин | Миотропный спазмолитик, ингибитор фосфодиэстеразы | Не относится к прокинетикам; при системном, особенно парентеральном применении, описаны нарушения проводимости и аритмогенные эффекты | Не используется как эквивалент итоприда для улучшения моторики желудка |
| Удлинение QTc | Замедление реполяризации желудочков | Обычно QTc более 450 мс у мужчин и более 470 мс у женщин рассматривается как удлинённый; значение более 500 мс существенно повышает риск torsades de pointes | Оценивается по ЭКГ с учётом частоты сердечных сокращений |
| Факторы, усиливающие риск пируэта | Снижение калия или магния, брадикардия, врождённый синдром удлинённого QT, структурное заболевание сердца | Риск также повышается при сочетании нескольких QT-пролонгирующих средств и их накоплении при почечной или печёночной недостаточности | Перед назначением препарата необходима оценка лекарственных взаимодействий и электролитного статуса |
Отсутствие значимого влияния итоприда на QT не отменяет стандартной оценки сердечно-сосудистого риска у пациента. При наличии обмороков, сердцебиения или исходно изменённой ЭКГ целесообразно определить QTc и проверить уровни калия и магния. При QTc более 500 мс либо его увеличении более чем на 60 мс следует избегать потенциально аритмогенных препаратов и корректировать обратимые причины. Одновременное назначение нескольких средств, способных удлинять QT, требует особой осторожности и клинического мониторинга.