2) кардиогенный (+)
3) анафилактический
4) травматический
Кардиогенный шок у детей встречается значительно реже гиповолемического и дистрибутивного (прежде всего септического) шока, поскольку в детском возрасте основными причинами критической гипоперфузии обычно являются обезвоживание, кровопотеря, инфекция или аллергическая реакция. Он развивается при неспособности сердца обеспечить адекватный сердечный выброс вследствие миокардита, кардиомиопатии, декомпенсации врождённого порока сердца, тяжёлой аритмии, острой ишемии или токсического поражения миокарда.
Патофизиологической основой является снижение сократимости либо нарушение наполнения желудочков, что приводит к уменьшению сердечного выброса и системной гипоперфузии. Типичны холодные бледные кожные покровы, мраморность, удлинение времени капиллярного наполнения более 2–3 секунд, слабый периферический пульс, олигурия, угнетение сознания и метаболический лактатацидоз. В отличие от ранней фазы септического или анафилактического шока, чаще выявляются узкое пульсовое давление, признаки венозного застоя и отёка лёгких; однако на поздних стадиях гипотензия может быть выраженной при любом варианте шока.
Диагноз уточняют с помощью электрокардиографии, эхокардиографии у постели пациента, определения лактата, газового состава крови, тропонина и оценки диуреза. Эхокардиография позволяет выявить снижение фракции выброса, дилатацию камер, нарушения сократимости или механическую причину низкого выброса. Лечение требует ранней респираторной поддержки, коррекции гипоксемии и ацидоза, назначения вазоактивных препаратов по показаниям и устранения причины; массивная инфузия опасна, поэтому введение жидкости проводят небольшими болюсами с частой оценкой перфузии и признаков отёка лёгких.
| Вариант шока | Ведущий механизм | Кожная перфузия и пульс | Характерные диагностические признаки | Принцип начальной тактики |
|---|---|---|---|---|
| Кардиогенный | Снижение сократимости или наполнения сердца, аритмия, декомпенсация порока | Холодные конечности, слабый пульс, часто узкое пульсовое давление | Низкий сердечный выброс, признаки застоя в лёгких, патологическая эхокардиография, возможное повышение тропонина | Осторожная инфузия, инотропная и вазоактивная поддержка, лечение аритмии или основного заболевания |
| Гиповолемический | Потеря крови или жидкости, обезвоживание | Холодная бледная кожа, нитевидный пульс, выраженная тахикардия | Снижение массы тела, сухость слизистых, отсутствие признаков венозного застоя, положительный ответ на восполнение объёма | Быстрое восполнение циркулирующего объёма и остановка кровопотери |
| Септический, ранняя фаза | Вазодилатация и патологическое распределение кровотока на фоне инфекции | Кожа может быть тёплой, гиперемированной; пульс относительно полный | Лихорадка или гипотермия, очаг инфекции, повышенный лактат, широкое пульсовое давление | Антибактериальная терапия, осторожная инфузия, раннее назначение вазопрессоров при сохраняющейся гипоперфузии |
| Анафилактический | Массивный выброс медиаторов аллергии с вазодилатацией, повышением проницаемости сосудов и бронхоспазмом | Бледность, холодная кожа; возможны генерализованная крапивница и ангиоотёк | Внезапное начало после контакта с аллергеном, стридор или свистящее дыхание, отёк дыхательных путей, гипотензия | Немедленное внутримышечное введение адреналина, обеспечение проходимости дыхательных путей и инфузионная поддержка |
| Обструктивный | Механическое препятствие притоку или выбросу крови: тампонада, напряжённый пневмоторакс, массивная тромбоэмболия | Холодная кожа, слабый пульс, выраженная тахикардия | Внезапное ухудшение, асимметрия дыхания, набухание шейных вен, признаки тампонады или острой перегрузки правого желудочка | Немедленное устранение механической причины одновременно с поддержкой дыхания и кровообращения |
При подозрении на кардиогенный механизм особенно важно не трактовать гипотензию как безусловное показание к массивной инфузии. Серийная оценка сознания, капиллярного наполнения, пульса, диуреза, лактата и данных эхокардиографии помогает контролировать эффективность лечения. Раннее выявление миокардита, тяжёлой аритмии или декомпенсации врождённого порока определяет необходимость срочной консультации детского кардиолога и перевода ребёнка в отделение реанимации.