2) метилпреднизолона
3) индометацина (+)
4) циклофосфамида
Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным препаратам и ингибирует циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов PGE2 и простациклина PGI2. В почках эти медиаторы поддерживают расширение приносящей артериолы, особенно при гиповолемии, сердечной недостаточности, циррозе печени или хронической болезни почек. Их дефицит вызывает вазоконстрикцию приносящей артериолы, уменьшение почечного кровотока и внутриклубочкового давления, вследствие чего снижается скорость клубочковой фильтрации.
Наиболее типичное осложнение — гемодинамическое острое повреждение почек с повышением концентрации креатинина; одновременно возможны задержка натрия и воды, отёки, повышение артериального давления и гиперкалиемия. Риск особенно высок у пожилых пациентов, при обезвоживании, исходном снижении функции почек, а также при сочетании НПВП с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и диуретиком. Дополнительно индометацин, как и другие НПВП, может вызывать острый интерстициальный нефрит, однако для данного тестового механизма ключевым является именно нарушение почечной гемодинамики.
| Признак или препарат | Влияние на почки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Индометацин | Ингибирование ЦОГ, уменьшение синтеза почечных простагландинов | Сужение приносящей артериолы и снижение СКФ; возможное развитие гемодинамического ОПП |
| Факторы высокого риска | Гиповолемия, ХБП, сердечная недостаточность, цирроз, пожилой возраст | Зависимость почечного кровотока от простагландиновой вазодилатации повышает вероятность снижения СКФ |
| Лабораторные признаки | Рост креатинина, иногда гиперкалиемия; мочевой осадок часто малоизменён | Характерно функциональное, преимущественно гемодинамическое ухудшение фильтрации |
| Критерии ОПП KDIGO | Увеличение креатинина на ≥0,3 мг/дл за 48 часов или до ≥1,5 раза от исходного за 7 суток | Объективное подтверждение клинически значимого снижения функции почек |
| Дипиридамол | Не является типичной причиной НПВП-индуцированного гемодинамического ОПП | Снижение СКФ не относится к характерному ожидаемому эффекту препарата |
| Метилпреднизолон | Может вызывать задержку жидкости, повышение давления и метаболические нарушения | Прямое снижение СКФ не является типичным фармакологическим эффектом |
| Циклофосфамид | Наиболее характерны геморрагический цистит и токсическое поражение мочевыводящих путей | Выраженное снижение СКФ не относится к его основному типичному осложнению |
Перед назначением индометацина необходимо оценить исходный креатинин, расчётную СКФ, объём циркулирующей крови и сопутствующую терапию. При сочетании с препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и диуретиками, риск острого повреждения почек существенно возрастает. Для профилактики следует использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока и избегать НПВП при выраженной гиповолемии или тяжёлой ХБП. При росте креатинина препарат отменяют и корректируют гиповолемию и другие обратимые факторы.