2) воспаление более 3-х суставов; поражение пястно-фаланговых и/или плюснефаланговых суставов;утренняя скованность > 30 мин (+)
3) поражение ?1 сустава; значительный внутрисуставной выпот; дистрофические изменения кожи вокруг пораженного сустава
4) поражение 2-3-х суставов; очень интенсивная боль; интермиттирующая лихорадка; болевые точки в местах прикрепления сухожилий
Указанная совокупность признаков характерна для раннего воспалительного полиартрита, прежде всего для ревматоидного артрита (РА): синовит выявляется более чем в трёх суставах, преимущественно в пястно-фаланговых и плюснефаланговых сочленениях, а утренняя скованность продолжается свыше 30 минут. Такое распределение отражает типичное начало РА с поражением мелких суставов кистей и стоп, нередко симметричным. Важен именно объективный признак воспаления — припухлость, болезненность и ограничение движений вследствие синовита, а не только наличие артралгии.
Утренняя скованность обусловлена накоплением воспалительного экссудата и медиаторов воспаления в полости сустава во время покоя. Для воспалительного артрита характерна длительная скованность, уменьшающаяся после начала движений, тогда как при дегенеративных заболеваниях суставов она обычно кратковременна. Поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов повышает вероятность РА, поскольку именно эти суставные области часто вовлекаются на ранних стадиях заболевания.
В современной диагностике классификационные критерии ACR/EULAR 2010 применяют при наличии хотя бы одного клинически воспалённого сустава, если другая причина синовита не установлена; далее оценивают число и локализацию суставов, серологию, активность воспаления и длительность симптомов. Поэтому приведённая триада является клиническим ориентиром для раннего выявления РА, но не заменяет определение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, исследование СРБ и СОЭ, а также ультразвуковую или рентгенологическую оценку суставов.
| Заболевание | Типичное суставное распределение | Утренняя скованность | Дополнительные отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Ранний ревматоидный артрит | Мелкие суставы кистей и стоп, часто симметрично; возможно поражение более трёх суставов | Обычно более 30 минут | Синовит, постепенное нарастание припухлости, положительные РФ или АЦЦП, повышение СРБ/СОЭ |
| Остеоартрит | Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первые плюснефаланговые суставы, колени, тазобедренные суставы | Обычно менее 30 минут | Механическая боль, усиливающаяся при нагрузке; костные разрастания и крепитация |
| Подагрический артрит | Чаще острое поражение одного сустава, особенно первого плюснефалангового | Может быть выраженной в остром периоде | Внезапный приступ, интенсивная боль, гиперемия; кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости |
| Псориатический артрит | Асимметричный олигоартрит, дистальные межфаланговые суставы, позвоночник; возможен дактилит | Воспалительная, часто длительная | Псориаз кожи или ногтей, энтезит, сосискообразный палец |
| Реактивный артрит | Обычно асимметричный олигоартрит суставов нижних конечностей | Возможна, особенно при активном воспалении | Связь с перенесённой кишечной или урогенитальной инфекцией, энтезит, дактилит |
| Вирусный артрит | Часто острый симметричный полиартрит, включая мелкие суставы кистей | Может быть продолжительной в острой фазе | Лихорадка, сыпь, эпидемиологический анамнез; обычно самоограничивающееся течение |
Подозрение на РА требует раннего направления к ревматологу, поскольку структурное повреждение суставов может формироваться уже в первые месяцы болезни. Отрицательные ревматоидный фактор и АЦЦП не исключают серонегативный вариант заболевания. Ультразвуковое исследование с допплеровской оценкой и МРТ способны выявить активный синовит и костномозговой отёк раньше стандартной рентгенографии. Раннее начало базисной противоревматической терапии после подтверждения диагноза повышает вероятность достижения ремиссии и предотвращает необратимую деформацию суставов.