2) диастолической дисфункции миокарда
3) гипертрофии миокарда
4) кальцификации створок клапанов (+)
Облучение средостения может вызывать позднее радиационно-индуцированное поражение сердца, особенно клапанного аппарата. Повреждение эндотелия и микроциркуляторного русла сопровождается хроническим воспалением, активацией фиброза, утолщением и уплотнением створок, а затем развитием дистрофической кальцификации. Наиболее часто поражаются аортальный и митральный клапаны; сформировавшийся процесс может приводить к аортальному или митральному стенозу, реже — к недостаточности клапана.
Клапанные изменения обычно манифестируют через много лет после лучевой терапии и прогрессируют постепенно. При эхокардиографии выявляют утолщение, фиброз и кальциноз створок, ограничение их подвижности, повышение трансвальвулярного градиента и уменьшение площади клапанного отверстия. Компьютерная томография сердца позволяет уточнить распространённость кальциноза и помогает отличить радиационное поражение от обычного дегенеративного кальциноза с учётом возраста, анамнеза и характера вовлечения клапанных структур.
Диастолическая дисфункция, нарушения внутрижелудочковой синхронизации и изменения толщины миокарда также могут встречаться после облучения, но они относятся к другим вариантам радиационного поражения сердца и не являются наиболее характерным ответом в данном вопросе. Гипертрофия миокарда чаще формируется вторично при длительной клапанной обструкции или артериальной гипертензии. Поэтому наиболее специфичным поздним структурным последствием облучения средостения является кальцификация клапанных створок.
| Вариант радиационного поражения | Основной механизм | Типичные сроки | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Кальциноз и фиброз клапанов | Эндотелиальное повреждение, хроническое воспаление, фиброз и дистрофическое отложение кальция | Обычно позднее осложнение, через 10–20 лет и более | Утолщение и кальцинация створок, ограничение их раскрытия, повышение градиента давления, формирование стеноза или недостаточности |
| Поражение перикарда | Фиброз после воспалительного повреждения перикарда | Раннее или позднее; констриктивный вариант чаще развивается отсроченно | Перикардиальный выпот, утолщение и кальциноз перикарда, признаки констрикции при эхокардиографии и КТ |
| Радиационная кардиомиопатия | Повреждение кардиомиоцитов и микроциркуляторного русла с интерстициальным фиброзом | Как правило, спустя годы после терапии | Диастолическая дисфункция, снижение податливости желудочков, при тяжёлом течении — систолическая дисфункция и признаки сердечной недостаточности |
| Ишемическая болезнь сердца | Ускоренное поражение коронарных артерий вследствие эндотелиальной дисфункции и атерогенеза | Через несколько лет или десятилетий; риск зависит от дозы и факторов атеросклероза | Стенокардия, ишемические изменения на ЭКГ, коронарный кальциноз или стенозы по КТ-ангиографии |
| Поражение проводящей системы | Фиброз миокарда и специализированной ткани проводящей системы | Преимущественно позднее осложнение | Атриовентрикулярные блокады, внутрижелудочковые блокады, нарушения ритма на ЭКГ и при суточном мониторировании |
| Вторичная гипертрофия миокарда | Адаптация к хронической перегрузке давлением при клапанном стенозе или артериальной гипертензии | Формируется постепенно после развития гемодинамически значимого порока | Увеличение толщины стенок желудочка и признаки перегрузки по данным эхокардиографии; не является первичным специфичным эффектом облучения |
Пациентам, перенёсшим облучение области средостения, необходим длительный кардиологический контроль, даже при отсутствии жалоб. Основным методом наблюдения служит эхокардиография с оценкой клапанов, размеров камер, фракции выброса и диастолической функции; периодичность обследований определяют с учётом полученной дозы и факторов риска. При появлении одышки, снижения толерантности к нагрузке, обмороков или болей в груди обследование проводят внепланово. Раннее выявление клапанного порока позволяет своевременно назначить медикаментозную терапию и рассмотреть хирургическую или транскатетерную коррекцию.