2) исходном уровне гликированного гемоглобина >9,0%
3) наличии микроальбуминурии
4) исходном уровне гликированного гемоглобина >7,5%
Уровень HbA1c 6,5–7,5% обычно соответствует умеренно выраженной гипергликемии при сохранённой эндогенной секреции инсулина. При такой степени декомпенсации одного сахароснижающего препарата в сочетании с коррекцией питания, увеличением физической активности и снижением массы тела часто достаточно для достижения индивидуальной цели. В современных алгоритмах решение принимают не только по абсолютному значению HbA1c: монотерапию допустимо начинать, если показатель находится в целевом диапазоне либо превышает индивидуальную цель менее чем на 1 процентный пункт.
У большинства пациентов стартовым препаратом может служить метформин, уменьшающий продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани. Его сахароснижающего потенциала, составляющего в среднем около 1–2 процентных пунктов HbA1c, обычно достаточно при небольшой исходной декомпенсации. При HbA1c более 9% возрастает вероятность выраженной глюкозотоксичности — обратимого угнетения функции β-клеток вследствие хронической гипергликемии, поэтому чаще требуется комбинация препаратов либо временная инсулинотерапия.
| Исходная ситуация | Предпочтительный подход | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| HbA1c 6,5–7,5% при обычной индивидуальной цели около 7% | Монотерапия пероральным препаратом | Небольшое превышение цели позволяет рассчитывать на эффективность одного лекарственного средства |
| HbA1c превышает индивидуальную цель менее чем на 1% | Монотерапия; у большинства пациентов рассматривается метформин | Ожидаемое снижение HbA1c обычно соответствует требуемой величине |
| Превышение индивидуальной цели на 1–2,5% | Стартовая комбинация двух сахароснижающих препаратов | Одного механизма действия часто недостаточно для своевременного достижения контроля |
| Превышение цели более чем на 2,5% без выраженных симптомов | Комбинация двух или трёх препаратов; возможна инсулинотерапия | Высок риск глюкозотоксичности и прогрессирующего снижения функции β-клеток |
| Выраженная гипергликемия с полиурией, жаждой и потерей массы тела | Инсулинотерапия, при необходимости совместно с пероральными средствами | Требуется быстро устранить относительную или абсолютную инсулиновую недостаточность |
| Альбуминурия или хроническая болезнь почек | Приоритет препарата с нефропротективным действием, прежде всего ингибитора НГЛТ-2 при отсутствии противопоказаний | Альбуминурия влияет на выбор класса препарата, но сама по себе не определяет необходимость моно- или комбинированной терапии |
| Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание или сердечная недостаточность | Включение препарата с доказанными кардиопротективными преимуществами | Выбор терапии должен учитывать влияние не только на гликемию, но и на сердечно-сосудистый прогноз |
Перед назначением препарата оценивают функцию почек и печени, риск гипогликемии, массу тела и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Изменение образа жизни является обязательной частью лечения независимо от выбранной лекарственной схемы. Эффективность стартовой терапии контролируют по HbA1c приблизительно через 3 месяца. При недостижении индивидуальной цели лечение своевременно интенсифицируют, не допуская длительного сохранения гипергликемии.