2) увеличение массы тела
3) развитие ротоглоточного кандидоза (+)
4) развитие остеопороза
Ротоглоточный кандидоз относится к характерным местным нежелательным эффектам ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). После ингаляции часть препарата оседает на слизистой оболочке ротоглотки, где оказывает локальное глюкокортикоидное и иммунодепрессивное действие: снижается активность клеточного противогрибкового иммунитета и создаются условия для избыточного роста грибов рода Candida. Клинически это может проявляться беловатыми творожистыми налётами на слизистой щёк, языка и ротоглотки, жжением, неприятными ощущениями во рту; налёты обычно снимаются, оставляя гиперемированную поверхность. GINA относит ротоглоточный кандидоз наряду с дисфонией к типичным местным побочным эффектам ИГКС.
Вероятность кандидоза возрастает при применении высоких доз ИГКС, неправильной технике ингаляции и значительном осаждении аэрозоля в ротоглотке. Для профилактики рекомендуется после каждой ингаляции прополоскать рот водой и выплюнуть её; при использовании дозированного аэрозольного ингалятора применение спейсера уменьшает осаждение препарата в ротоглотке и снижает риск как кандидоза, так и дисфонии. Коррекция техники ингаляции имеет принципиальное значение, поскольку её ошибки одновременно ухудшают контроль заболевания и увеличивают частоту местных нежелательных явлений.
Катаракта и остеопороз являются преимущественно системными глюкокортикоидными осложнениями и для ИГКС существенно более характерны при длительном применении высоких доз. Увеличение массы тела также типичнее для системной кортикостероидной терапии и не относится к обычным побочным эффектам стандартных доз ИГКС. Это объясняется преимущественно местным действием ингаляционных препаратов и значительно меньшей системной экспозицией по сравнению с пероральными глюкокортикоидами.
| Нежелательный эффект | Тип действия | Характерные признаки и условия возникновения | Профилактика/тактика |
|---|---|---|---|
| Ротоглоточный кандидоз | Местный | Белые снимающиеся налёты, жжение, дискомфорт; связан с осаждением ИГКС на слизистой | Полоскание рта после ингаляции, обучение технике, спейсер для дозированного аэрозольного ингалятора |
| Дисфония | Местный | Осиплость голоса вследствие воздействия препарата на гортань и голосовые складки | Оптимизация техники, минимальная эффективная доза, использование спейсера при pMDI |
| Катаракта | Системный | Риск возрастает главным образом при продолжительном воздействии высоких доз; возможна задняя субкапсулярная форма | Использование минимальной эффективной дозы, оценка офтальмологических факторов риска |
| Остеопороз | Системный | Снижение костной прочности возможно при длительной высокой суммарной глюкокортикоидной нагрузке | Контроль дозы ИГКС и общей экспозиции системных глюкокортикоидов, оценка риска переломов |
| Увеличение массы тела, кушингоидные изменения | Системный | Для обычных доз ИГКС нехарактерны; типичнее при длительном лечении системными глюкокортикоидами | Исключение избыточной системной глюкокортикоидной нагрузки |
| Супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы | Системный | Редкое осложнение, риск повышается при высоких дозах и лекарственных взаимодействиях, увеличивающих системную экспозицию ИГКС | Минимальная эффективная доза, учёт взаимодействий с ингибиторами CYP3A4 |
Возникновение ротоглоточного кандидоза обычно не требует автоматической отмены базисной противовоспалительной терапии: прежде всего оценивают технику ингаляции, дозу препарата и соблюдение профилактических мер. При клинически выраженной инфекции проводится местная или, при соответствующих показаниях, системная противогрибковая терапия. Важный практический принцип состоит в использовании минимальной дозы ИГКС, обеспечивающей контроль заболевания, поскольку большинство терапевтических преимуществ достигается уже на низких дозах, тогда как риск побочных эффектов повышается с увеличением экспозиции.