2) пневмококк
3) гемофильная палочка (+)
4) стафилококк
Наиболее частым бактериальным возбудителем инфекционных обострений хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) является Haemophilus influenzae, преимущественно нетипируемые штаммы. Их распространённость связана с хроническим воспалением бронхов, нарушением мукоцилиарного клиренса, гиперсекрецией слизи и структурной перестройкой дыхательных путей, создающими условия для стойкой колонизации нижних дыхательных путей. В отличие от инвазивных инфекций, при ХОБЛ этот микроорганизм часто присутствует в бронхиальном секрете как колонизатор, однако при изменении его количества или появлении нового штамма может провоцировать клиническое обострение.
Бактериальная природа обострения вероятнее при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и особенно при появлении или нарастании её гнойности. Эти признаки известны как основные критерии Антонисена, но сами по себе не позволяют достоверно определить конкретный микроорганизм. Гнойная мокрота отражает накопление нейтрофилов и активности миелопероксидазы, поэтому её окраска не является специфическим признаком инфекции H. influenzae. Диагноз обычно устанавливают клинически; микробиологическое исследование мокроты целесообразно при тяжёлом или частом обострении, неэффективности начальной терапии и подозрении на резистентную флору.
Пневмококк также имеет большое значение, особенно у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией, пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями, однако в совокупности при обострениях ХОБЛ чаще выявляется H. influenzae. Микоплазма не относится к ведущим возбудителям типичных обострений, а стафилококк чаще рассматривается при тяжёлом течении, пневмонии, недавней госпитализации или наличии факторов риска специфической резистентной инфекции. Выбор антибактериального препарата проводят с учётом тяжести обострения, вероятных β-лактамазопродуцирующих штаммов, локальной устойчивости и анамнеза предшествующей терапии.
| Возбудитель | Роль при ХОБЛ | Типичные клинические особенности | Диагностические и лечебные акценты |
|---|---|---|---|
| Haemophilus influenzae | Наиболее частый бактериальный возбудитель обострений, особенно нетипируемые штаммы | Усиление одышки, увеличение и гнойность мокроты; возможна хроническая колонизация | При необходимости посев мокроты; учитывать продукцию β-лактамаз и локальную антибиотикорезистентность |
| Streptococcus pneumoniae | Один из основных возбудителей, особенно при пожилом возрасте и тяжёлой бронхиальной обструкции | Может вызывать обострение или пневмонию; при пневмонии характерны инфильтративные изменения на рентгенограмме | Оценка признаков пневмонии и тяжести состояния; учитывается при выборе стартовой антибиотикотерапии |
| Moraxella catarrhalis | Частый возбудитель при среднетяжёлых и тяжёлых обострениях | Нередко выявляется у пациентов с частыми обострениями и длительным течением ХОБЛ | Высока частота β-лактамаз; при подборе терапии предпочтительны препараты, активные против β-лактамазопродуцирующих штаммов |
| Mycoplasma pneumoniae | Возможный, но менее типичный возбудитель обострения | Чаще сопровождается атипичным респираторным синдромом; отсутствует гнойная мокрота как обязательный признак | Рассматривается при соответствующей эпидемиологической ситуации и клинической картине; β-лактамы не действуют на микоплазмы |
| Staphylococcus aureus | Не относится к наиболее частой флоре неосложнённых обострений | Вероятность повышается при тяжёлой инфекции, пневмонии, недавней госпитализации или иммунодефиците | Требуется расширенная микробиологическая диагностика и оценка риска метициллин-резистентных штаммов |
| Pseudomonas aeruginosa | Редкий при стабильном течении, но значимый возбудитель тяжёлых обострений | Риск возрастает при частых госпитализациях, тяжёлой обструкции, бронхоэктазах и недавнем применении антибиотиков | Необходим посев мокроты с определением чувствительности; эмпирическая антисинегнойная терапия показана только при наличии факторов риска |
При каждом обострении необходимо исключать пневмонию, острую сердечную недостаточность, тромбоэмболию лёгочной артерии и пневмоторакс. Антибиотики показаны не при любом ухудшении симптомов, а прежде всего при вероятном бактериальном обострении с выраженной гнойностью мокроты, тяжёлом течении или необходимости инвазивной вентиляции. Профилактика включает отказ от курения, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, а также базисную ингаляционную терапию ХОБЛ. Самовольное назначение антибиотиков повышает риск селекции устойчивых штаммов и не заменяет оценку тяжести обострения.