2) склеротерапия сосудистого русла
3) назначение ангиопротекторов
4) лазерная фотокоагуляция (+)
Пролиферативная ретинопатия развивается на фоне выраженной ишемии сетчатки, которая стимулирует избыточную продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В результате формируются патологические новообразованные сосуды диска зрительного нерва и других отделов глазного дна; они отличаются высокой ломкостью и могут приводить к преретинальным или внутристекловидным кровоизлияниям, фиброваскулярной пролиферации и тракционной отслойке сетчатки.
Лазерная панретинальная фотокоагуляция аблирует наиболее ишемизированные периферические участки сетчатки, уменьшает ее метаболическую потребность в кислороде и снижает гипоксическую стимуляцию продукции VEGF. Это способствует регрессу неоваскуляризации и существенно уменьшает риск тяжелого кровоизлияния и потери зрения. Метод особенно показан при ретинальной неоваскуляризации высокого риска; при наличии выраженного макулярного отека, массивного кровоизлияния или перед витреоретинальной операцией могут дополнительно применяться интравитреальные ингибиторы VEGF.
| Подход или клиническая ситуация | Основной механизм | Роль при пролиферативной ретинопатии |
|---|---|---|
| Панретинальная лазерная фотокоагуляция | Устранение ишемизированных участков сетчатки, снижение продукции VEGF | Стандартное лечение, направленное на регресс неоваскуляризации и профилактику кровоизлияний |
| Неоваскуляризация диска зрительного нерва (NVD) | Рост патологических сосудов на диске, часто с высокой вероятностью кровоизлияния | Признак высокого риска, требующий своевременной панретинальной фотокоагуляции |
| Неоваскуляризация вне диска (NVE) с преретинальным кровоизлиянием | Хрупкие сосуды распространяются по поверхности сетчатки и стекловидного тела | Показание к активному лазерному лечению; при необходимости добавляют анти-VEGF-терапию |
| Интравитреальные ингибиторы VEGF | Блокирование VEGF и быстрое подавление неоваскуляризации | Адъювантная или альтернативная терапия в отдельных случаях, требует повторных введений и наблюдения |
| Фокальная или решетчатая фотокоагуляция | Локальное воздействие на зоны утечки сосудов | Применяется преимущественно при диабетическом макулярном отеке, но не заменяет панретинальную обработку при пролиферации |
| Витамины группы B и ангиопротекторы | Не устраняют ишемию сетчатки и патологический ангиогенный стимул | Не обладают доказанной эффективностью в регрессе неоваскуляризации и не являются основным лечением |
Диагноз устанавливают при осмотре глазного дна с расширением зрачка; флюоресцентная ангиография помогает выявить зоны капиллярной неперфузии и патологическую сосудистую сеть, а оптическая когерентная томография оценивает состояние макулы. Лечение проводят поэтапно, поскольку для полноценного охвата периферической сетчатки нередко требуется несколько лазерных сеансов. После фотокоагуляции необходим регулярный контроль, так как возможны персистирование или рецидив неоваскуляризации. Важное значение также имеют компенсация сахарного диабета, артериального давления и других факторов сосудистого риска.