2) узелкового полиартериита (+)
3) системной склеродермии
4) системной красной волчанки
Узелковый полиартериит (УПА) является наиболее классическим системным васкулитом, ассоциированным с вирусом гепатита B. При HBV-инфекции формируются иммунные комплексы, содержащие вирусные антигены, прежде всего HBsAg и HBeAg. Их отложение в стенках артерий среднего и мелкого калибра активирует комплемент и вызывает некротизирующее воспаление сосудистой стенки с развитием ишемии органов, микроаневризм и тромбозов. Частота HBV-ассоциированного УПА снизилась благодаря вакцинации и противовирусной терапии, однако эта связь сохраняет диагностическое и патогенетическое значение.
Для УПА характерны лихорадка, похудение, миалгии, болезненные подкожные узелки, сетчатое ливедо, мононеврит или множественная мононейропатия, абдоминальная боль, артериальная гипертензия и поражение почек по типу ишемии. Важный дифференциальный признак — отсутствие типичного гломерулонефрита и капиллярита легких, поскольку воспаление преимущественно затрагивает артерии среднего калибра. Диагноз подтверждают биопсией пораженной ткани с выявлением некротизирующего васкулита либо ангиографией с обнаружением микроаневризм; одновременно исследуют HBsAg, антитела к HBcAg и ДНК HBV.
| Заболевание или вариант | Связь с HBV | Преимущественное поражение | Признаки, важные для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Узелковый полиартериит, HBV-ассоциированный | Характерная этиологическая ассоциация; возможны циркулирующие иммунные комплексы | Артерии среднего и мелкого калибра | Ливедо, узелки, нейропатия, абдоминальный синдром, микроаневризмы; обычно нет гломерулонефрита |
| Узелковый полиартериит без выявленного HBV | Инфекция не определяется; заболевание может быть идиопатическим или связано с другими факторами | Артерии среднего калибра | Клинически сходен с HBV-ассоциированным вариантом, но серологические маркеры HBV отрицательны |
| Микроскопический полиангиит | Типичная связь с HBV отсутствует | Мелкие сосуды, капилляры, венулы | Часты ANCA, быстро прогрессирующий гломерулонефрит и альвеолярное кровоизлияние |
| Ревматоидный артрит | HBV не является характерной причиной заболевания | Синовиальная оболочка суставов | Стойкий симметричный воспалительный полиартрит, ревматоидный фактор и/или антитела к CCP |
| Системная красная волчанка | Специфическая ассоциация с HBV отсутствует | Мультисистемное аутоиммунное поражение | ANA, анти-dsDNA, гипокомплементемия, цитопении, нефрит, серозиты |
| Системная склеродермия | Высокая инфицированность HBV не характерна | Соединительная ткань, микроциркуляторное русло и внутренние органы | Феномен Рейно, склеродактилия, уплотнение кожи, интерстициальное поражение легких или легочная гипертензия |
При выявлении УПА необходимо обследование на активную HBV-инфекцию даже при отсутствии признаков гепатита. Лечение HBV-ассоциированного варианта обычно включает противовирусную терапию препаратами с высокой генетической барьерностью и короткий курс глюкокортикоидов; при тяжелом течении может потребоваться плазмообмен. Длительная интенсивная иммуносупрессия без контроля репликации вируса повышает риск вирусной реактивации и ухудшения поражения печени. Поэтому ведение пациента проводят совместно ревматологом и специалистом по инфекционным заболеваниям или гепатологом.