2) аторвастатином, нифедипином, клопидогрелом
3) вальсартаном, фенофибратом, амлодипином
4) цетиризином, омепразолом, деносумабом
Дигоксин обладает узким терапевтическим диапазоном, поэтому даже умеренное повышение его концентрации может привести к клинически значимой токсичности. Амиодарон, хинидин и верапамил ингибируют P-гликопротеин — транспортный белок, участвующий в кишечном выведении и почечной секреции дигоксина, вследствие чего увеличивается его биодоступность и снижается клиренс. На этом фоне концентрация дигоксина в плазме может существенно возрастать, особенно у пациентов пожилого возраста и при хронической болезни почек.
Опасность сочетания усиливается фармакодинамически: верапамил и амиодарон дополнительно замедляют автоматизм синусового узла и атриовентрикулярное проведение, а дигоксин оказывает аналогичное ваготропное действие. Возможные проявления интоксикации включают анорексию, тошноту, рвоту, слабость, спутанность сознания, нарушения зрения, синусовую брадикардию, различные степени атриовентрикулярной блокады и желудочковые аритмии. При необходимости совместного назначения требуется пересмотр дозы дигоксина, контроль функции почек, электролитов и концентрации препарата; результат определения уровня следует интерпретировать с учетом времени забора крови, обычно не ранее чем через 6–8 часов после приема.
| Компонент сочетания | Основной механизм взаимодействия | Клиническое последствие |
|---|---|---|
| Амиодарон | Ингибирование P-гликопротеина и снижение почечного клиренса дигоксина; дополнительное замедление ритма и AV-проведения | Повышение концентрации дигоксина, брадикардия, AV-блокада, риск токсичности |
| Хинидин | Выраженное подавление транспорта и выведения дигоксина | Значительное увеличение экспозиции дигоксина и вероятности желудочковых аритмий |
| Верапамил | Ингибирование P-гликопротеина и суммирование отрицательного хроно- и дромотропного эффектов | Синусовая брадикардия, AV-блокада, головокружение, синкопальные состояния |
| Нарушение функции почек | Снижение основного пути элиминации дигоксина | Кумуляция препарата и необходимость уменьшения дозы |
| Гипокалиемия и гипомагниемия | Повышение чувствительности миокарда к дигоксину | Увеличение риска аритмий даже при концентрации в референсном диапазоне |
| Признаки интоксикации | Системное действие избыточной концентрации дигоксина | Желудочно-кишечные симптомы, нарушения зрения, слабость, брадикардия и аритмии |
| Тактика при необходимости сочетания | Фармакокинетический и клинический мониторинг | Снижение дозы дигоксина, контроль ЭКГ, креатинина, калия, магния и уровня препарата |
Таким образом, отмеченная комбинация относится к клинически значимым лекарственным взаимодействиям, связанным как с увеличением экспозиции дигоксина, так и с суммированием отрицательного влияния на проводящую систему сердца. Нормальная концентрация дигоксина не исключает токсичность при гипокалиемии, почечной недостаточности или наличии характерных изменений на ЭКГ. При тяжелой интоксикации с угрожающими аритмиями рассматривается применение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител.