2) гиперурикемия
3) повышение содержания креатинина в крови
4) повышение содержания мочевины крови
При остром повреждении почек снижение клубочковой фильтрации и канальцевой секреции нарушает выведение калия, поэтому его концентрация в плазме может быстро возрастать. Гиперкалиемия уменьшает мембранный потенциал покоя кардиомиоцитов, нарушает проведение импульса и способна вызвать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков или асистолию. Именно риск внезапной фатальной аритмии делает это электролитное нарушение непосредственной угрозой для жизни.
Тяжёлой обычно считают гиперкалиемию при концентрации калия ≥6,5 ммоль/л, однако неотложная тактика определяется не только числовым значением, но и скоростью его повышения, клиническим состоянием и изменениями электрокардиограммы. Возможны высокие заострённые зубцы T, удлинение интервала PR, исчезновение зубца P, расширение комплекса QRS и формирование синусоидальной кривой. Отсутствие типичных изменений на ЭКГ не исключает опасности, поэтому при выраженном повышении калия необходимы непрерывный кардиомониторинг и немедленное лечение.
При признаках кардиотоксичности внутривенно вводят препараты кальция для стабилизации мембран кардиомиоцитов; концентрацию калия временно снижают введением инсулина с глюкозой и ингаляционным β2-агонистом. Одновременно прекращают поступление калия и применение препаратов, способствующих его накоплению. При рефрактерной гиперкалиемии, особенно на фоне олигурии или анурии, показана экстренная заместительная почечная терапия: согласно принципам KDIGO, диализ начинают при угрожающих жизни нарушениях электролитного, кислотно-основного или водного баланса.
| Показатель или признак | Клиническое значение при остром повреждении почек | Неотложная тактика |
|---|---|---|
| Калий 5,5–5,9 ммоль/л | Лёгкая гиперкалиемия; требуется оценка динамики, лекарственных причин и функции почек | Отмена источников калия, повторный анализ, коррекция причины |
| Калий 6,0–6,4 ммоль/л | Умеренная гиперкалиемия с повышенным риском нарушений проводимости | Срочная ЭКГ, мониторинг и активное снижение калия с учётом клинической ситуации |
| Калий ≥6,5 ммоль/л | Тяжёлая гиперкалиемия, потенциально угрожающая жизни даже без характерной симптоматики | Немедленная терапия; рассмотрение экстренного диализа |
| Расширение QRS, исчезновение P, брадикардия или желудочковая аритмия | Признаки электрической нестабильности миокарда и высокого риска остановки кровообращения | Внутривенный кальций, быстрое перераспределение калия в клетки, подготовка к диализу |
| Повышение креатинина | Диагностический маркер снижения фильтрационной функции и критерий стадии острого повреждения почек | Оценка причины и тяжести; само по себе значение не определяет необходимость экстренного диализа |
| Повышение мочевины | Отражает азотемию; опасность определяется осложнениями, включая уремический перикардит или энцефалопатию | Заместительная терапия показана при клинических проявлениях уремии, а не только по уровню мочевины |
| Гиперурикемия | Может сопровождать снижение экскреции или синдром лизиса опухоли, но обычно не вызывает мгновенной кардиотоксичности | Лечение причины и профилактика уратной нефропатии; срочность зависит от общего клинического контекста |
Креатинин и мочевина важны для подтверждения и стадирования почечного повреждения, однако их изолированное повышение не равнозначно немедленной угрозе остановки кровообращения. Решение о заместительной почечной терапии принимают по совокупности осложнений, а не по одному лабораторному показателю. К экстренным показаниям также относятся рефрактерный метаболический ацидоз, неконтролируемый отёк лёгких и тяжёлые проявления уремии. При гиперкалиемии промедление особенно опасно, поскольку фатальная аритмия может развиться внезапно.