2) уменьшение всасывания витамина К (+)
3) повышение синтетической функции печени
4) повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
Снижение всасывания витамина K приводит к уменьшению γ-карбоксилирования витамин-K-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X, а также природных антикоагулянтов протеинов C и S. В результате образуются функционально неполноценные белки, нарушается формирование протромбиназного комплекса и увеличивается протромбиновое время (ПВ), обычно с повышением международного нормализованного отношения (МНО). Наиболее ранним лабораторным признаком дефицита витамина K является удлинение ПВ, поскольку фактор VII имеет наиболее короткий период полувыведения.
Нарушение поступления витамина K в кишечник возникает при недостатке желчных кислот и холестазе, заболеваниях тонкой кишки, синдроме мальабсорбции, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а также на фоне длительной антибактериальной терапии. Удлинение ПВ в такой ситуации обычно уменьшается после назначения фитоменадиона при сохранной синтетической функции печени. Цитолиз сам по себе не является непосредственной причиной удлинения ПВ, тогда как при тяжелом поражении печени нарушение синтеза факторов свертывания может сопровождаться одновременно повышением трансаминаз и снижением синтетической функции.
Повышение активности щелочной фосфатазы является преимущественно маркером холестаза или поражения костной ткани и не вызывает коагулопатию напрямую. Однако холестатическая желтуха может быть связана с дефицитом витамина K, поскольку отсутствие желчи в кишечнике нарушает всасывание жирорастворимых витаминов. Поэтому диагностически важно оценивать ПВ/МНО в совокупности с билирубином, активностью гамма-глутамилтрансферазы, показателями функции печени и ответом на введение витамина K.
| Состояние | Механизм нарушения гемостаза | ПВ/МНО | АЧТВ | Отличительный признак |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит витамина K вследствие мальабсорбции | Недостаточное γ-карбоксилирование факторов II, VII, IX и X | Удлинено, МНО повышено | Нормально на ранних стадиях, увеличивается при выраженном дефиците | Коррекция после введения витамина K при сохранной функции печени |
| Холестаз | Недостаток желчных кислот в кишечнике и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов | Часто удлинено | Обычно нормальное или увеличено при тяжелом дефиците | Повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы |
| Печеночно-клеточная недостаточность | Снижение синтеза большинства факторов свертывания в печени | Удлинено | Может быть удлинено | Низкий альбумин, гипербилирубинемия, отсутствие полного ответа на витамин K |
| Терапия антагонистами витамина K | Блокада восстановления активной формы витамина K | Удлинено, МНО используется для контроля лечения | Обычно не изменено в терапевтическом диапазоне | Связь с приемом варфарина или другого антагониста витамина K |
| Дефицит или ингибитор фактора VII | Изолированное нарушение внешнего пути свертывания | Удлинено | Обычно нормальное | Нет признаков мальабсорбции; нехарактерный или неполный ответ на витамин K |
| ДВС-синдром | Потребление факторов свертывания и тромбоцитов с вторичным фибринолизом | Удлинено | Удлинено | Тромбоцитопения, повышение D-димера, снижение фибриногена |
Таким образом, уменьшение всасывания витамина K является признанной причиной удлинения ПВ через дефицит функционально активных факторов внешнего и общего путей свертывания. На практике следует установить причину дефицита: холестаз, мальабсорбцию, лекарственное воздействие или заболевание печени. Пробное введение витамина K может помочь отличить изолированный дефицит от выраженной печеночной недостаточности. При значительном повышении МНО и наличии кровотечения требуется неотложная коррекция коагулопатии в соответствии с причиной и клинической ситуацией.