2) увеличением содержания ионов кальция
3) уменьшением содержания ионов хлора
4) подавлением синтеза простагландинов (+)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ингибируют циклооксигеназу и уменьшают синтез почечных простагландинов, прежде всего простагландина E2 и простациклина. В норме эти медиаторы поддерживают расширение приносящей артериолы, почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, особенно при снижении эффективного объёма циркулирующей крови. Их дефицит вызывает относительную вазоконстрикцию почечных сосудов и уменьшает доставку диуретика к месту действия.
Снижение продукции простагландинов также усиливает задержку натрия и воды, поэтому натрийурез и диурез становятся менее выраженными. В результате ослабевает гипотензивное действие диуретиков, может повышаться артериальное давление, увеличиваться масса тела и формироваться периферические отёки. Наиболее значимое взаимодействие наблюдается при применении высоких доз НПВП, у пациентов пожилого возраста, при хронической болезни почек, сердечной недостаточности, гиповолемии и сочетании с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II.
Клинически взаимодействие оценивают по уменьшению объёма мочи, нарастанию отёков, ухудшению контроля артериального давления и повышению концентрации креатинина. При необходимости совместного назначения контролируют артериальное давление, массу тела, диурез, креатинин и калий сыворотки; предпочтительно использовать минимальную эффективную дозу НПВП в течение как можно более короткого срока.
| Компонент взаимодействия | Механизм | Ожидаемое проявление |
|---|---|---|
| Ингибирование ЦОГ НПВП | Снижение синтеза PGE2 и простациклина | Утрата почечной вазодилатации |
| Почечная гемодинамика | Сужение приносящей артериолы и уменьшение почечного кровотока | Снижение клубочковой фильтрации |
| Выведение натрия | Уменьшение натрийуреза и доставки диуретика к нефрону | Ослабление диуретического эффекта |
| Водно-солевой баланс | Задержка натрия и воды | Прибавка массы тела и периферические отёки |
| Артериальное давление | Увеличение объёма циркулирующей жидкости и повышение сосудистого сопротивления | Ослабление гипотензивного действия лечения |
| Факторы высокого риска | Пожилой возраст, ХБП, сердечная недостаточность, гиповолемия, сочетание с ИАПФ/БРА | Более высокая вероятность острого повреждения почек |
| Контроль безопасности | Оценка функции почек и водного баланса | Мониторинг давления, диуреза, массы тела, креатинина и калия |
Таким образом, ключевым звеном является подавление синтеза почечных простагландинов, а не изменение концентрации отдельных электролитов как первичная причина взаимодействия. Риск особенно высок при сочетании НПВП с диуретиком и препаратом, блокирующим ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. При появлении задержки жидкости или ухудшении функции почек следует пересмотреть необходимость НПВП и оценить альтернативную анальгетическую терапию.