2) назначение колхицина
3) подавление пролиферации клона плазматических клеток
4) эффективная борьба с причиной воспаления (+)
АА-амилоидоз — это системное отложение нерастворимых фибрилл, образованных из сывороточного амилоида А (SAA), который синтезируется печенью как белок острой фазы при длительном воспалении. Поэтому основная лечебная стратегия направлена на устранение или максимально эффективное подавление хронического воспалительного процесса: контроль инфекции, аутоиммунного заболевания, хронического артрита, воспалительного заболевания кишечника или другого первичного состояния снижает концентрацию SAA и замедляет образование новых амилоидных отложений.
Выбор противовоспалительной терапии определяется причиной заболевания и может включать базисные противоревматические препараты, генно-инженерные биологические средства, лечение хронической инфекции или хирургическую санацию очага. Ориентиром эффективности служит стойкое снижение маркеров воспаления, прежде всего С-реактивного белка и SAA; достижение низкого уровня SAA связано с замедлением прогрессирования органного поражения и улучшением прогноза. Колхицин имеет доказанное значение главным образом при семейной средиземноморской лихорадке, но не является универсальной терапией всех вариантов АА-амилоидоза.
Подавление клона плазматических клеток и трансплантационные подходы относятся преимущественно к лечению AL-амилоидоза, при котором патологический белок образуется из иммуноглобулиновых лёгких цепей. При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают биопсией с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете, после чего обязательно проводят типирование амилоида, поскольку лечебная тактика зависит от его белкового предшественника.
| Тип амилоидоза | Предшественник амилоида | Типичная причина | Основной принцип лечения | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| АА, реактивный | Сывороточный амилоид А | Длительное воспаление или хроническая инфекция | Подавление первичного воспалительного заболевания и снижение SAA | Биопсия с конго красным; типирование AA; часто поражение почек |
| AL, первичный | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточная дискразия, включая множественную миелому | Антиклональная терапия, иногда высокодозная терапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток | Моноклональный белок, свободные лёгкие цепи, признаки клональной плазмоклеточной пролиферации |
| Наследственный ATTR | Мутантный транстиретин | Патогенный вариант гена TTR | Стабилизация транстиретина или подавление его синтеза | Семейный анамнез, полинейропатия и/или кардиомиопатия; генетическое исследование |
| Дикий ATTR | Нормальный транстиретин | Возраст-ассоциированная нестабильность белка | Терапия, направленная на стабилизацию транстиретина, и лечение сердечной недостаточности | Преимущественное поражение сердца у пожилых мужчин; сцинтиграфия костными фосфатами после исключения AL |
| Локализованный амилоидоз | Зависит от ткани и типа амилоидогенного белка | Ограниченное отложение в одном органе | Наблюдение, локальное хирургическое или лучевое лечение по показаниям | Отсутствие признаков системного поражения; амилоид ограничен одним анатомическим участком |
| Общий диагностический критерий амилоида | Нерастворимые β-складчатые фибриллы | Различные первичные заболевания | Тактика определяется не только фактом амилоидоза, но и результатом типирования | Окраска конго красным и яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете |
Наиболее частым клинически значимым проявлением АА-амилоидоза является поражение почек с протеинурией, нефротическим синдромом и постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации. Раннее выявление хронического воспаления и регулярный контроль протеинурии, функции почек и маркеров воспаления позволяют своевременно корректировать лечение. Даже при сформировавшемся амилоидозе подавление активности основного заболевания может стабилизировать или частично улучшить функцию поражённых органов. Таким образом, при АА-типе ключевым является воздействие на источник продукции SAA, а не на плазматический клеточный клон.