2) ?-терапия
3) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
4) протонотерапия
Болезнь Иценко–Кушинга представляет собой АКТГ-зависимый гиперкортицизм, обусловленный кортикотропной аденомой гипофиза. При отсутствии противопоказаний основным методом лечения является эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия — удаление опухоли через клиновидную пазуху с сохранением функциональной ткани гипофиза. Такой подход устраняет источник избыточной секреции АКТГ и последующую стимуляцию коры надпочечников.
Операция особенно эффективна при микроаденомах гипофиза; частота стойкой ремиссии после первичного вмешательства обычно достигает 70–90%. Диагноз подтверждают выявлением эндогенного гиперкортицизма: повышением свободного кортизола в суточной моче или слюне в вечернее время, отсутствием подавления кортизола в малой дексаметазоновой пробе, а затем определяют уровень АКТГ и выполняют МРТ гипофиза. Ингибиторы стероидогенеза применяют преимущественно для временного контроля гиперкортицизма до операции, при сохраняющейся активности заболевания или невозможности хирургического лечения.
Лучевая терапия, включая стереотаксические методы, рассматривается при остаточной или рецидивирующей аденоме, а также при неэффективности повторной операции; ее эффект развивается постепенно. До хирургического вмешательства необходимо снизить выраженность гиперкортицизма и скорректировать артериальную гипертензию, нарушения углеводного обмена, гипокалиемию и повышенный риск инфекций и тромбозов. Таким образом, именно транссфеноидальная аденомэктомия воздействует на первичный патогенетический источник болезни.
| Клиническая форма гиперкортицизма | Уровень АКТГ | Основные диагностические признаки | Предпочтительная лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Болезнь Иценко–Кушинга, кортикотропная аденома гипофиза | Повышен или несоответственно нормальный | Эндогенный гиперкортицизм, отсутствие подавления в дексаметазоновой пробе, аденома на МРТ гипофиза | Транссфеноидальная селективная аденомэктомия |
| Эктопическая секреция АКТГ | Значительно повышен | АКТГ-продуцирующая опухоль бронхов, поджелудочной железы или другого органа; нет убедительных признаков аденомы гипофиза | Удаление или специфическое лечение источника эктопической секреции |
| АКТГ-независимый надпочечниковый гиперкортицизм | Подавлен | Образование надпочечника по данным КТ/МРТ, автономная секреция кортизола | Адреналэктомия при функциональной опухоли |
| Микроаденома гипофиза | Повышен или нормальный при гиперкортицизме | Размер опухоли менее 10 мм; клиническая картина гиперкортицизма | Первичная транссфеноидальная операция; вероятность ремиссии наиболее высока |
| Макроаденома гипофиза | Повышен или нормальный при гиперкортицизме | Размер опухоли 10 мм и более, возможны компрессия хиазмы и зрительные нарушения | Транссфеноидальная операция с последующим лечением остаточной опухоли при необходимости |
| Персистирующая или рецидивирующая болезнь после операции | Сохраняется патологическая секреция | Отсутствие нормализации кортизола либо повторное развитие гиперкортицизма | Повторная операция, медикаментозная терапия, стереотаксическая лучевая терапия или их сочетание |
| Тяжелый гиперкортицизм до радикального лечения | Зависит от причины | Декомпенсация сахарного диабета, гипокалиемия, тяжелая гипертензия, инфекции, тромботические осложнения | Ингибиторы стероидогенеза как подготовка и временный контроль состояния |
После успешной операции возможно развитие временной вторичной надпочечниковой недостаточности, поскольку нормальная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавлена длительным избытком кортизола. Поэтому требуется заместительная терапия глюкокортикоидами с последующей оценкой восстановления секреции АКТГ и кортизола. Критерием хирургической ремиссии служит нормализация кортизола с восстановлением суточного ритма, а не только уменьшение размеров аденомы на МРТ. Длительное наблюдение необходимо из-за риска рецидива заболевания.