2) гипокортицизме (+)
3) гипогонадизме
4) болезни Иценко-Кушинга
Гипокортицизм — состояние недостаточной продукции кортизола, а при первичной надпочечниковой недостаточности также альдостерона. Дефицит кортизола снижает аппетит и активность глюконеогенеза, способствует гипогликемии, общей слабости и желудочно-кишечным симптомам. При дефиците альдостерона дополнительно развиваются потеря натрия и жидкости, артериальная гипотензия и обезвоживание, поэтому наиболее характерна прогрессирующая потеря массы тела, а не ожирение.
Ожирение при гипокортицизме встречается редко и обычно требует поиска альтернативной причины: гипотиреоза, гипогонадизма, лекарственного избытка глюкокортикоидов либо ошибочной трактовки отеков как увеличения жировой массы. В отличие от этого, гиперкортицизм при болезни Иценко—Кушинга стимулирует инсулинорезистентность, липогенез в области туловища и перераспределение жировой ткани с формированием центрального ожирения. При гипотиреозе увеличение массы чаще умеренное и частично обусловлено задержкой жидкости, а при гипогонадизме снижение анаболического действия половых гормонов способствует уменьшению мышечной массы и накоплению жира.
Диагностическая оценка гипокортицизма включает определение утреннего кортизола и АКТГ с последующей стимуляционной пробой с косинтропином при неопределенных результатах. Для первичной формы характерны повышенный АКТГ, гипонатриемия, гиперкалиемия и гиперпигментация; при вторичной или третичной недостаточности АКТГ снижен либо неадекватно нормален, а нарушения калиевого обмена обычно отсутствуют. Таким образом, редкость ожирения объясняется направленностью метаболических и водно-электролитных нарушений при дефиците кортизола на снижение массы тела.
| Состояние | Гормональное нарушение | Типичное изменение массы тела | Ключевые дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гипокортицизм | Недостаточность кортизола; при первичной форме также альдостерона | Похудение, ожирение встречается редко | Слабость, анорексия, гипотензия, гипонатриемия; при первичной форме — гиперкалиемия и гиперпигментация |
| Болезнь Иценко—Кушинга | Эндогенный избыток кортизола | Центральное ожирение при относительной худобе конечностей | Лунообразное лицо, широкие багровые стрии, проксимальная миопатия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе |
| Гипотиреоз | Дефицит тиреоидных гормонов | Умеренное увеличение массы тела, иногда с отечностью | Зябкость, сухость кожи, запоры, брадикардия; повышение ТТГ при первичном гипотиреозе и снижение свободного T4 |
| Гипогонадизм | Недостаточность тестостерона или эстрогенов | Увеличение жировой массы и уменьшение мышечной массы | Снижение либидо, нарушения репродуктивной функции, саркопения; подтверждение низкого уровня половых гормонов с учетом регулирующих гормонов |
| Длительная терапия глюкокортикоидами | Экзогенный избыток глюкокортикоидов с подавлением оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники | Центральное ожирение и увеличение массы тела | Кушингоидные черты; АКТГ и эндогенный кортизол обычно снижены, важен лекарственный анамнез |
Отсутствие ожирения не исключает гипокортицизм, но его наличие делает необходимым анализ распределения жировой ткани и лекарственного анамнеза. Быстрое похудение в сочетании с гипотензией, гипонатриемией, гипогликемией или гиперпигментацией требует исключения надпочечниковой недостаточности. При подозрении на надпочечниковый криз лечение гидрокортизоном и восполнение жидкости начинают немедленно, не ожидая результатов всех лабораторных исследований.