2) нестероидные противовоспалительные препараты
3) сосудистые средства
4) антагонисты кальция
Циклофосфамид является одним из основных препаратов индукционной терапии при тяжелом течении АНЦА-ассоциированных васкулитов — гранулематоза с полиангиитом, микроскопического полиангиита и тяжелого эозинофильного гранулематоза с полиангиитом. Его применяют при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, диффузном альвеолярном кровотечении, поражении центральной нервной системы, сердца или других жизнеугрожающих проявлениях. Препарат подавляет пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, уменьшает образование аутоантител и активность воспалительного процесса в стенке сосудов.
Патогенетической основой заболевания служит образование антител к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, преимущественно к протеиназе-3 или миелопероксидазе. Связывание АНЦА с активированными нейтрофилами вызывает их дегрануляцию, образование активных форм кислорода и повреждение мелких сосудов, что приводит к некротизирующему васкулиту и ишемии органов. При органоугрожающем варианте циклофосфамид назначают совместно с высокими дозами глюкокортикостероидов; ритуксимаб является альтернативой и во многих современных рекомендациях также рассматривается как предпочтительный препарат индукции.
Нестероидные противовоспалительные препараты, сосудистые средства и антагонисты кальция могут уменьшать отдельные симптомы, но не подавляют аутоиммунное воспаление и не предотвращают прогрессирование почечной, легочной или неврологической недостаточности. Поэтому среди перечисленных вариантов именно циклофосфамид соответствует принципу неотложной патогенетической терапии тяжелого АНЦА-ассоциированного васкулита.
| Заболевание или признак | Типичная иммунологическая характеристика | Клинические проявления | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Гранулематоз с полиангиитом | Чаще PR3-АНЦА, цитоплазматический тип свечения (c-ANCA) | Синусит, отит, язвенно-некротическое поражение дыхательных путей, узелки или кровоизлияния в легких, гломерулонефрит | При тяжелом течении — глюкокортикостероиды в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом |
| Микроскопический полиангиит | Чаще MPO-АНЦА, перинуклеарный тип свечения (p-ANCA) | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, легочно-почечный синдром, альвеолярное кровотечение, кожный васкулит | Необходима срочная индукционная иммуносупрессия; при органоугрожающем процессе возможен циклофосфамид |
| Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом | У части пациентов выявляются MPO-АНЦА; характерны эозинофилия и повышенный IgE | Бронхиальная астма, хронический риносинусит, эозинофильное воспаление, нейропатия, поражение сердца и почек | При тяжелом системном поражении применяют глюкокортикостероиды и циклофосфамид либо ритуксимаб |
| Признаки тяжелого, органоугрожающего течения | Нет специфического титра АНЦА, определяющего тяжесть | Креатинин с быстрым нарастанием, цилиндрурия, легочное кровотечение, гипоксемия, мононеврит, миокардит | Интенсивная индукционная терапия; при отдельных ситуациях рассматривается плазмообмен |
| Иммунологическая характеристика поражения почек | Пауци-иммунный некротизирующий полулунный гломерулонефрит | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры, снижение скорости клубочковой фильтрации | Требуется срочное подавление активности васкулита для сохранения функции почек |
| Симптоматические препараты | Не влияют на продукцию АНЦА и повреждение сосудистой стенки | Могут уменьшать боль или отдельные сосудистые симптомы, но не устраняют системное воспаление | Используются только как дополнение, а не как основная терапия активного васкулита |
Перед началом лечения оценивают активность и степень органного поражения, функцию почек, общий анализ крови, мочевой осадок и данные визуализации. АНЦА поддерживают диагноз, но не заменяют клиническую оценку и, при возможности, морфологическую верификацию. Циклофосфамид требует контроля цитопении, инфекционных осложнений, геморрагического цистита и репродуктивной токсичности. После достижения ремиссии его обычно заменяют менее токсичной поддерживающей терапией, например ритуксимабом, азатиоприном или метотрексатом при отсутствии противопоказаний.