2) повышение артериального давления
3) снижение массы тела (+)
4) снижение гемоглобина
Снижение массы тела относится к зарегистрированным нежелательным реакциям лефлуномида и может сопровождаться анорексией, тошнотой, диареей или диспепсией. Препарат быстро превращается в активный метаболит терифлуномид, который ингибирует дигидрооротатдегидрогеназу и нарушает синтез пиримидинов, преимущественно в активированных лимфоцитах. Гастроинтестинальная непереносимость и влияние на клеточный метаболизм могут приводить к уменьшению аппетита и постепенному непреднамеренному похудению.
Лекарственную природу снижения массы тела оценивают по временной связи с началом терапии, динамике веса, наличию сопутствующих желудочно-кишечных симптомов и отсутствию более вероятных причин, включая тиреотоксикоз, сахарный диабет, злокачественные заболевания и активное воспаление. Клинически значимой обычно считают непреднамеренную потерю более 5% исходной массы за 6–12 месяцев, однако для решения вопроса об отмене или коррекции терапии учитывают выраженность симптомов и общее состояние пациента. Повышение артериального давления, анемия и диспептические явления также возможны при лечении лефлуномидом, но именно потеря массы тела является правильным вариантом в данном задании.
| Проявление при терапии | Типичные признаки | Что контролировать | Клиническая тактика |
|---|---|---|---|
| Снижение массы тела | Непреднамеренное похудение, уменьшение аппетита, иногда сочетание с диареей или тошнотой | Масса тела в динамике, пищевой статус, выраженность желудочно-кишечных симптомов | Исключить другие причины; при значимом или прогрессирующем похудении рассмотреть изменение терапии |
| Гастроинтестинальные реакции | Диарея, тошнота, диспепсия, абдоминальный дискомфорт | Частота стула, признаки обезвоживания, электролиты при длительной диарее | Симптоматическое лечение; при тяжелом течении оценить необходимость отмены препарата |
| Гепатотоксичность | Повышение активности АЛТ/АСТ, редко — лекарственное поражение печени | АЛТ, АСТ, билирубин до начала лечения и регулярно в процессе терапии | При существенном повышении трансаминаз препарат отменяют; может потребоваться ускоренное выведение терифлуномида |
| Повышение артериального давления | Стойкое или впервые выявленное повышение АД, иногда без субъективных симптомов | Измерение АД до лечения и периодически во время терапии | Коррекция антигипертензивной терапии и оценка риска сердечно-сосудистых осложнений |
| Гематологическая токсичность | Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; анемия встречается реже | Общий анализ крови с лейкоформулой и числом тромбоцитов | При выраженных цитопениях исключить инфекцию и другие причины, решить вопрос о прекращении терапии |
| Инфекционные осложнения | Повышение восприимчивости к инфекциям вследствие иммуномодулирующего действия | Температура, симптомы инфекции, общий анализ крови; до лечения — оценка факторов риска | При серьезной инфекции лечение временно прекращают и проводят этиотропную терапию |
При появлении выраженного похудения необходимо оценить не только переносимость лефлуномида, но и функцию печени, общий анализ крови и активность основного ревматического заболевания. Терифлуномид обладает длительным периодом выведения, поэтому при тяжелых нежелательных реакциях может применяться процедура ускоренной элиминации холестирамином или активированным углем. Самостоятельная отмена препарата нежелательна: решение принимают с учетом активности заболевания и соотношения пользы и риска.