2) врожденную гипоплазию надпочечников
3) гиперкортицизм вследствие избыточной секреции АКТГ гипофизом (+)
4) вторичный (гиперренинемический) гиперальдостеронизм
Болезнь Иценко—Кушинга — это гипофизарная форма эндогенного АКТГ-зависимого гиперкортицизма, чаще обусловленная кортикотропной аденомой гипофиза. Опухолевые клетки автономно секретируют адренокортикотропный гормон (АКТГ), который стимулирует кору надпочечников и вызывает ее двустороннюю гиперплазию с избыточной продукцией кортизола. Нарушается циркадный ритм секреции гормона и утрачивается нормальное отрицательное влияние кортизола на гипоталамо-гипофизарную систему.
Избыток кортизола проявляется центральным ожирением, лунообразным лицом, артериальной гипертензией, мышечной слабостью, истончением кожи, широкими багровыми стриями, остеопорозом, нарушением углеводного обмена и психоэмоциональными расстройствами. Диагноз подтверждают выявлением автономного гиперкортицизма: повышением свободного кортизола в суточной моче, отсутствием подавления кортизола в ночной пробе с 1 мг дексаметазона или повышением поздневечернего слюнного кортизола. После подтверждения гиперкортицизма оценивают АКТГ; при его повышении или неадекватно нормальном уровне предполагается АКТГ-зависимая форма.
Для подтверждения гипофизарного источника используют МРТ гипофиза, а при неубедительных результатах — селективный забор крови из нижних каменистых синусов с определением градиента АКТГ. В отличие от эктопической продукции АКТГ опухолью другой локализации, болезнь Иценко—Кушинга обычно развивается относительно постепенно и сопровождается аденомой гипофиза. Основной метод лечения — транссфеноидальное удаление аденомы; при персистенции заболевания применяют лучевую терапию, медикаментозное подавление стероидогенеза или двустороннюю адреналэктомию.
| Форма гиперкортицизма | Источник нарушения | АКТГ | Состояние надпочечников | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Болезнь Иценко—Кушинга | Кортикотропная аденома гипофиза | Повышен или неадекватно нормален | Двусторонняя гиперплазия | Эндогенный гиперкортицизм; очаг в гипофизе по МРТ, при необходимости — положительный градиент АКТГ при селективном заборе |
| Эктопический АКТГ-синдром | Нейроэндокринная опухоль или другая опухоль вне гипофиза | Обычно значительно повышен | Двусторонняя гиперплазия | Быстрое течение, выраженная гипокалиемия; поиск источника АКТГ вне гипофиза |
| АКТГ-независимый гиперкортицизм | Кортикальная аденома или карцинома надпочечника | Подавлен | Одностороннее образование, контралатеральная атрофия | Низкий АКТГ, автономная секреция кортизола, патологическое образование по КТ или МРТ |
| Экзогенный гиперкортицизм | Длительный прием глюкокортикоидов | Подавлен | Атрофия коры надпочечников при длительной терапии | Лекарственный анамнез; эндогенный кортизол и его метаболиты снижены |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Дефицит АКТГ вследствие поражения гипофиза или гипоталамуса | Снижен или неадекватно нормален | Атрофия коры при длительном течении | Низкий кортизол, отсутствие полноценного ответа на стимуляцию АКТГ; гиперкалиемия обычно отсутствует |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Поражение самой коры надпочечников | Повышен | Недостаточность коры | Низкий кортизол, гиперпигментация, гиперкалиемия и гипонатриемия, высокий АКТГ |
Таким образом, ключевым признаком болезни Иценко—Кушинга является сочетание эндогенного гиперкортицизма с патологической секрецией АКТГ гипофизарного происхождения. Избыточный АКТГ отличает это состояние от надпочечниковых форм гиперкортицизма, при которых гормон подавлен. Дефицит АКТГ, напротив, приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности, а не к гиперкортицизму. Термин синдром Кушинга шире и включает любые причины хронического избытка кортизола, тогда как болезнь Иценко—Кушинга обозначает именно гипофизарный вариант.