2) тяжёлая персистирующая бронхиальная астма (+)
3) лёгкая интермиттирующая бронхиальная астма
4) бронхиальная астма физического усилия
Четвёртая ступень терапии соответствует потребности в интенсивном контролирующем лечении при тяжёлой персистирующей бронхиальной астме. Для этой формы характерны симптомы в течение дня, частые ночные пробуждения, регулярная потребность в препаратах для купирования бронхоспазма, выраженное ограничение физической активности и стойкое снижение функции внешнего дыхания. При спирометрии обычно выявляется ОФВ1 менее 60% должного значения и значительная вариабельность показателей воздушного потока.
Основой лечения на этом этапе является регулярная противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами в средних или высоких дозах в комбинации с длительно действующим β2-агонистом. В современных рекомендациях предпочтение может отдаваться режиму MART/SMART с будесонидом или беклометазоном в сочетании с формотеролом, который используется как для базисной терапии, так и для купирования симптомов. Перед переходом на четвёртую ступень необходимо проверить технику ингаляции, приверженность лечению, воздействие триггеров и наличие сопутствующих заболеваний.
| Категория астмы | Дневные симптомы | Ночные симптомы | Потребность в препарате для облегчения | ОФВ1 | Типичный уровень терапии |
|---|---|---|---|---|---|
| Лёгкая интермиттирующая | Не чаще 2 раз в неделю | Не чаще 2 раз в месяц | Не чаще 2 раз в неделю | ≥80% | 1–2-я ступень |
| Лёгкая персистирующая | Чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно | 3–4 раза в месяц | Чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно | ≥80% | 2-я ступень |
| Среднетяжёлая персистирующая | Ежедневно | Более 1 раза в неделю | Ежедневно | 60–80% | 3-я ступень |
| Тяжёлая персистирующая | В течение дня | Часто, нередко ежедневно | Многократно в течение дня | <60% | 4-я ступень и выше |
| Недостаточный контроль на 3-й ступени | Сохраняющиеся дневные и ночные проявления | Регулярные пробуждения | Частое применение симптоматической терапии | Может быть сниженным | Переход на 4-ю ступень после проверки причин неэффективности |
| Тяжёлая астма по современному подходу | Контроль достигается только при интенсивной терапии | Зависит от уровня контроля | Сохраняется риск обострений | Вариабельное снижение | Обычно 4–5-я ступень, возможна фенотип-ориентированная терапия |
Таким образом, правильный выбор связан с выраженной и постоянной активностью заболевания, требующей комбинированной базисной терапии. Ступень лечения определяют не только исходной тяжестью, но и уровнем контроля, частотой обострений и ответом на ранее назначенное лечение. При стабильном контроле в течение не менее трёх месяцев возможна осторожная ступенчатая редукция терапии. Частая потребность в препаратах быстрого действия или повторные обострения требуют пересмотра диагноза, техники ингаляции и приверженности лечению.