2) крестцово-подвздошных суставов (+)
3) шейного отдела
4) вовлечения в процесс всех отделов позвоночника
При болезни Бехтерева, или анкилозирующем спондилите, наиболее типичным начальным проявлением является воспаление крестцово-подвздошных суставов — сакроилиит. Поражение обычно имеет двусторонний характер, нередко с относительно симметричным вовлечением, и может длительное время предшествовать изменениям в позвоночнике. Воспалительный процесс затрагивает субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки и места прикрепления сухожилий, подвергающиеся значительной механической нагрузке.
Клинически сакроилиит проявляется воспалительной болью в нижней части спины и ягодицах: характерны постепенное начало, утренняя скованность продолжительностью более 30 минут, усиление боли в покое и ночью, уменьшение симптомов после физической активности. При одностороннем или асимметричном воспалении возможна чередующаяся ягодичная боль. На МРТ ранним признаком служит отёк костного мозга, отражающий активный остеит; позднее на рентгенограммах выявляются эрозии, субхондральный склероз, сужение суставной щели и анкилоз.
По мере прогрессирования заболевания воспаление распространяется на межпозвонковые суставы, места прикрепления связок и фиброзные кольца дисков, что приводит к формированию синдesmофитов и анкилозированию позвоночника. Поэтому грудной или шейный отделы обычно поражаются позднее, а вовлечение всех отделов позвоночника не является исходной локализацией. Наличие сакроилиита имеет ключевое значение в диагностических подходах ASAS и в модифицированных Нью-Йоркских критериях анкилозирующего спондилита.
| Признак или критерий | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начальная локализация | Крестцово-подвздошные суставы, чаще двусторонне | Наиболее типичный ранний объективный признак аксиального спондилоартрита |
| Активный сакроилиит на МРТ | Отёк костного мозга и остеит в субхондральных отделах, особенно на STIR или T2 с подавлением жира | Позволяет выявить воспаление до появления выраженных рентгенологических изменений |
| Хронический сакроилиит на рентгенограмме | Эрозии, склероз, неровность и сужение суставной щели, частичный или полный анкилоз | Подтверждает структурное повреждение, сформировавшееся вследствие длительного воспаления |
| Воспалительная боль в спине | Начало обычно в молодом возрасте, постепенное развитие, ночная боль, утренняя скованность, улучшение при движении | Отличает аксиальный спондилоартрит от механической боли в спине |
| Критерии ASAS для аксиального спондилоартрита | Сакроилиит по визуализации и не менее одного признака спондилоартрита либо HLA-B27 и не менее двух признаков спондилоартрита | Используются для ранней классификации, включая нерентгенологическую форму заболевания |
| Модифицированные Нью-Йоркские критерии | Рентгенологический сакроилиит установленной степени в сочетании с клиническими признаками | Классический критерий достоверного анкилозирующего спондилита, преимущественно при сформированных структурных изменениях |
| Последующее поражение позвоночника | Краевые синдesmофиты, оссификация связок, формирование бамбукового позвоночника , ограничение подвижности | Отражает распространение заболевания вверх от крестцово-подвздошных суставов, а не его начальную локализацию |
Ранний сакроилиит может отсутствовать на обычной рентгенограмме, поэтому при высокой клинической вероятности предпочтительна МРТ крестцово-подвздошных суставов. Отрицательный результат одного исследования не исключает заболевание, особенно на ранней стадии. В диагностике также учитывают HLA-B27, семейный анамнез, периферический артрит, энтезит, увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника. Раннее распознавание аксиального спондилоартрита позволяет своевременно начать противовоспалительную терапию и предупредить прогрессирование функциональных нарушений.