2) нитраты
3) антагонисты кальция (+)
4) бета-блокаторы
Вариантная (вазоспастическая, или стенокардия Принцметала) форма обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, чаще возникающим в покое, в ночные или ранние утренние часы. Приступ обычно сопровождается кратковременным подъёмом сегмента ST, который исчезает после прекращения спазма или применения нитратов. Основу лечения составляет устранение коронарного вазоспазма, поэтому препаратами выбора являются антагонисты кальция.
Антагонисты кальция блокируют медленные L-типа кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, уменьшают поступление кальция и вызывают расслабление коронарных артерий. Для профилактики приступов применяют дигидропиридиновые препараты, например амлодипин или нифедипин, а также недигидропиридиновые препараты — дилтиазем и верапамил. При недостаточном контроле симптомов возможно добавление пролонгированных нитратов, однако именно антагонисты кальция рассматриваются как базисная терапия.
Нитраты эффективны для купирования уже возникшего приступа, но не всегда обеспечивают достаточную длительную профилактику спазма. Бета-адреноблокаторы, особенно неселективные, при вазоспастической стенокардии обычно не назначают, поскольку блокада β-опосредованной вазодилатации может усилить коронарную вазоконстрикцию. Антиагреганты не устраняют механизм спазма и используются по самостоятельным показаниям — например, при сопутствующей атеросклеротической болезни или после коронарного стентирования.
| Признак или подход | Вазоспастическая стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения |
|---|---|---|
| Типичный момент возникновения | Покой, чаще ночью или рано утром; возможна цикличность приступов | Физическая или эмоциональная нагрузка, предсказуемое ограничение активности |
| Основной механизм | Транзиторный спазм эпикардиальной коронарной артерии с временным уменьшением кровотока | Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой из-за фиксированного стеноза |
| Изменения ЭКГ во время приступа | Преходящий подъём ST; после прекращения спазма изменения нормализуются | Чаще преходящая депрессия ST или инверсия зубца T при нагрузке |
| Диагностический критерий | Нитрат-чувствительная боль, транзиторные ишемические изменения ЭКГ; подтверждение — ангиографически выявленный спазм более 90%, в том числе при провокационной пробе | Типичная нагрузочная боль и объективные признаки ишемии при нагрузочном тестировании или визуализации |
| Препараты первой линии | Антагонисты кальция; при необходимости — длительно действующие нитраты | Бета-блокаторы, антагонисты кальция или другие антиангинальные средства с учётом клинической ситуации |
| Препараты, требующие осторожности | Бета-блокаторы могут усилить спазм; антиагреганты не являются средствами купирования вазоспазма | Бета-блокаторы часто эффективны за счёт снижения частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде |
Клинический ответ на антагонист кальция и нитраты поддерживает диагноз, но не заменяет объективную оценку ишемии. Важное значение имеют отказ от курения и исключение провоцирующих факторов, включая воздействие холода и некоторых вазоконстрикторов. При рефрактерном течении следует уточнить наличие атеросклеротического поражения и рассмотреть комбинированную вазодилатирующую терапию. Таким образом, выбор антагонистов кальция основан на патогенетическом воздействии непосредственно на коронарный спазм.