2) фуросемид (+)
3) нифедипин
4) моксонидин
Фуросемид является препаратом выбора в представленном перечне при гипертоническом кризе, осложнённом острой левожелудочковой недостаточностью, особенно при развитии кардиогенного отёка лёгких. При внутривенном введении он быстро уменьшает венозный возврат к сердцу за счёт раннего венодилатирующего эффекта, а затем вызывает натрийурез и диурез. Снижение преднагрузки уменьшает давление наполнения левого желудочка и гидростатическое давление в лёгочных капиллярах, благодаря чему уменьшаются застой в лёгких, одышка и гипоксемия.
Острая левожелудочковая недостаточность проявляется выраженной одышкой, ортопноэ, влажными хрипами, иногда розовой пенистой мокротой; объективными признаками служат гипоксемия и рентгенологические признаки венозного застоя или отёка лёгких. В клинической практике внутривенный фуросемид применяют при признаках гипергидратации и застойного синдрома, обычно одновременно с кислородотерапией или неинвазивной вентиляцией и титруемыми вазодилататорами, прежде всего нитратами. Нифедипин короткого действия может вызвать неконтролируемое резкое падение артериального давления, а клофелин и моксонидин не обеспечивают быстрого управляемого уменьшения преднагрузки и не устраняют отёк лёгких.
| Подход или препарат | Основной эффект | Место при острой левожелудочковой недостаточности |
|---|---|---|
| Фуросемид внутривенно | Быстрое уменьшение преднагрузки, последующие натрийурез и диурез | Показан при застое, повышенном давлении наполнения и отёке лёгких |
| Нитраты внутривенно | Венозная и артериальная вазодилатация, снижение пред- и постнагрузки | Особенно полезны при гипертензивном отёке лёгких; требуют титрования по уровню АД |
| Клофелин | Центральная стимуляция α2-адренорецепторов и уменьшение симпатической активности | Не устраняет застой в лёгких и не является оптимальным средством при острой сердечной недостаточности |
| Моксонидин | Снижение центральной симпатической активации через имидазолиновые рецепторы | Не предназначен для управляемого лечения острого отёка лёгких |
| Нифедипин короткого действия | Резкая артериолярная вазодилатация | Не рекомендуется из-за риска внезапной гипотензии, ишемии и рефлекторной тахикардии |
| Неинвазивная вентиляция | Повышение оксигенации и уменьшение дыхательной работы | Дополняет медикаментозное лечение при выраженном отёке лёгких и гипоксемии |
Выбор фуросемида основан на необходимости быстро уменьшить перегрузку малого круга кровообращения и давление наполнения левого желудочка. Эффект оценивают по уменьшению одышки и хрипов, улучшению сатурации, динамике диуреза и артериального давления. Требуется контроль функции почек, электролитов и объёма циркулирующей крови, поскольку чрезмерный диурез может привести к гиповолемии, гипокалиемии и ухудшению почечной перфузии. При сохраняющейся гипертензии терапию дополняют титруемым вазодилататором, а при нестабильной гемодинамике лечение проводят в условиях интенсивного наблюдения.