2) полная блокада левой ножки пучка Гиса (+)
3) исходная (претестовая) горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях V4-6 до 1 мм
4) исходная (претестовая) горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 1 мм
Полная блокада левой ножки пучка Гиса делает стандартную электрокардиографическую оценку ишемии при тредмил-тесте недостоверной. При этом нарушается последовательность деполяризации желудочков: левый желудочек активируется с задержкой через межжелудочковые контакты. В результате формируются расширенный комплекс QRS (обычно ≥120 мс) и вторичные дискордантные изменения реполяризации — смещение сегмента ST и инверсия зубца T, обусловленные самой блокадой.
Во время физической нагрузки физиологические изменения сегмента ST накладываются на исходные нарушения реполяризации, поэтому невозможно надежно отличить ишемическую депрессию ST от изменений, связанных с блокадой. Это повышает риск как ложноположительной, так и ложноотрицательной интерпретации теста. Речь идет не о невозможности физической нагрузки как таковой, а о непригодности обычного нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ для диагностики индуцированной ишемии.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса в отсутствие выраженных исходных изменений ST–T обычно не препятствует проведению теста: вторичные изменения преимущественно локализуются в правых грудных отведениях, тогда как латеральные отведения могут оставаться информативными. Горизонтальная депрессия ST до 1 мм в нижних или латеральных отведениях сама по себе не является абсолютным основанием для отказа от исследования, хотя снижает его специфичность и требует клинической оценки. При полной блокаде левой ножки предпочтительны стресс-эхокардиография, стресс-МРТ, перфузионные методы визуализации или КТ-коронарография.
| Исходная ЭКГ-картина | Влияние на стандартный тредмил-тест | Причина и тактика |
|---|---|---|
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса | ЭКГ-критерии ишемии неинтерпретируемы | Вторичные изменения ST–T маскируют нагрузочную ишемию; предпочтительно стресс-исследование с визуализацией |
| Полная блокада правой ножки пучка Гиса | Обычно проведение возможно | Изменения преимущественно в V1–V3; при отсутствии значимых нарушений ST–T другие отведения сохраняют диагностическую ценность |
| Горизонтальная депрессия ST до 1 мм в V4–V6 | Не является абсолютным противопоказанием | Пограничная исходная реполяризация может несколько снизить специфичность, но не исключает пробу |
| Горизонтальная депрессия ST до 1 мм во II, III, aVF | Не является абсолютным противопоказанием | Оценка возможна с учетом симптомов, динамики ST и клинической вероятности ишемической болезни сердца |
| Депрессия ST более 1 мм в покое | Интерпретация существенно ограничена | Возрастает вероятность недостоверных результатов; целесообразно рассмотреть нагрузочную визуализацию |
| Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW) | Обычная оценка ST–T может быть недостоверной | Аномальная активация желудочков изменяет реполяризацию; необходим альтернативный метод диагностики ишемии |
| Ритм электрокардиостимулятора с желудочковой стимуляцией | ЭКГ-тест обычно неинформативен | Стимулированная деполяризация имитирует блокаду ножки; используют стресс-визуализацию |
При выборе метода обследования необходимо различать противопоказание к физической нагрузке и невозможность достоверной интерпретации нагрузочной ЭКГ. У пациента с блокадой левой ножки решение о стресс-исследовании принимают с учетом симптомов, вероятности ишемической болезни сердца и сопутствующей патологии. Впервые возникшая блокада левой ножки на фоне боли в груди, одышки или гемодинамической нестабильности требует исключения острого коронарного синдрома.