2) ускоряют течение амилоидоза (+)
3) не влияют на скорость течения процесса
4) потенцируют процесс
Кортикостероиды не воздействуют непосредственно на уже сформированные амилоидные фибриллы и не обеспечивают их удаления из клубочков, сосудов и интерстиция почек. При изолированном назначении на стадии выраженной амилоидной нефропатии они не устраняют продукцию белка-предшественника, тогда как вызываемые ими белковый катаболизм, задержка натрия, артериальная гипертензия, гипергликемия и склонность к инфекциям способны усугублять нефротический синдром и снижение функции почек. Поэтому в традиционной нефрологической формулировке неспецифическая кортикостероидная терапия рассматривается как фактор, ускоряющий неблагоприятное течение почечного амилоидоза.
Основными проявлениями поражения почек служат постепенно нарастающая протеинурия, гипоальбуминемия, генерализованные отёки и последующее уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждают обнаружением конгофильных депозитов с характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете, после чего обязательно определяют тип амилоидного белка. Современная терапия направлена не на неспецифическое подавление иммунитета, а на прекращение образования конкретного белка-предшественника: при AA-амилоидозе контролируют хроническое воспаление, а при AL-амилоидозе подавляют патологический клон плазматических клеток.
| Состояние | Белок или механизм | Характерные диагностические признаки | Значение кортикостероидов |
|---|---|---|---|
| AA-амилоидоз | Отложение фибрилл из сывороточного амилоида A при хроническом воспалении | Выраженная протеинурия, нефротический синдром; хроническая инфекция, артрит или аутовоспалительное заболевание в анамнезе | Не применяются как самостоятельное лечение амилоидной нефропатии; важен эффективный контроль основного воспалительного процесса |
| AL-амилоидоз | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Моноклональный белок, патологическое соотношение свободных лёгких цепей; возможны кардиомиопатия и нейропатия | Дексаметазон может входить в противоопухолевые схемы, направленные на плазматический клеточный клон |
| ATTR-амилоидоз | Дикий или мутантный транстиретин | Кардиомиопатия, полинейропатия, синдром запястного канала; почечное поражение менее типично | Не является показанием к кортикостероидной терапии |
| Диализ-ассоциированный амилоидоз | Накопление β2-микроглобулина | Длительный диализ, поражение костей и суставов, синдром запястного канала | Кортикостероиды не устраняют причину накопления белка |
| Иммуновоспалительный гломерулонефрит | Иммунокомплексное или аутоантительное повреждение клубочков | Гематурия, эритроцитарные цилиндры, активный мочевой осадок, иногда снижение комплемента | Могут быть эффективны при определённых морфологических вариантах |
| Диабетическая болезнь почек | Метаболическое и гемодинамическое повреждение клубочков | Альбуминурия на фоне сахарного диабета, обычно неактивный мочевой осадок | Не показаны и способны ухудшать контроль гликемии |
Утверждение об ускорении амилоидоза относится прежде всего к неоправданному изолированному назначению кортикостероидов при уже сформировавшейся амилоидной нефропатии. Оно не должно переноситься на все молекулярные типы заболевания: например, при AL-амилоидозе дексаметазон является компонентом специализированной противоклональной терапии. При AA-форме прогноз определяется стойким подавлением воспаления и снижением концентрации сывороточного амилоида A. Следовательно, выбор лечения возможен только после морфологического подтверждения и точного типирования амилоидных депозитов.