2) антагонисты лейкотриеновых рецепторов (+)
3) стабилизаторы мембран тучных клеток
4) холинолитики
Аспириновая астма относится к респираторному заболеванию, обостряемому нестероидными противовоспалительными препаратами, то есть к N-ERD (NSAID-exacerbated respiratory disease). В основе обычно лежит не IgE-опосредованная аллергия, а ингибирование циклооксигеназы-1 с уменьшением синтеза простагландина E2 и перераспределением метаболизма арахидоновой кислоты в сторону образования цистеиниловых лейкотриенов. Избыток LTC4, LTD4 и LTE4 вызывает бронхоспазм, отёк слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, прежде всего монтелукаст и зафирлукаст, блокируют CysLT1-рецепторы и тем самым препятствуют реализации действия цистеиниловых лейкотриенов. Поэтому они особенно эффективны при N-ERD: уменьшают бронхиальную обструкцию и выраженность симптомов со стороны нижних дыхательных путей, а также могут снижать назальную симптоматику при сочетании астмы с хроническим риносинуситом и полипозом носа. В рамках предложенных вариантов именно эта группа наиболее точно воздействует на ведущий патогенетический механизм заболевания.
β2-агонисты способны быстро устранить бронхоспазм, но действуют преимущественно симптоматически и не подавляют лейкотриеновый каскад. Стабилизаторы мембран тучных клеток и холинолитики не являются специфическими средствами лечения N-ERD и применяются лишь в отдельных клинических ситуациях. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обычно назначаются как часть базисной терапии, а не как безусловная замена ингаляционным глюкокортикостероидам.
| Критерий или подход | Характеристика |
|---|---|
| Типичная клиническая ассоциация | Бронхиальная астма, хронический риносинусит и часто полипоз носа в сочетании с ухудшением после приёма ингибиторов ЦОГ-1. |
| Реакция на аспирин или НПВП | Обычно развивается в течение нескольких минут — 3 часов: появляются заложенность и ринорея, свистящее дыхание, стеснение в груди, снижение ОФВ1. |
| Патогенетическое звено | Ингибирование ЦОГ-1, дефицит бронхопротективного PGE2 и усиленное образование цистеиниловых лейкотриенов. |
| Антагонисты лейкотриеновых рецепторов | Блокируют CysLT1-рецепторы; уменьшают лейкотриен-индуцированный бронхоспазм и воспаление, поэтому являются наиболее обоснованным вариантом из перечисленных. |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Основа длительной противовоспалительной терапии астмы; контролируют хроническое воспаление, но не обеспечивают специфической блокады реакции на ингибиторы ЦОГ-1. |
| β2-агонисты | Вызывают бронходилатацию и используются для купирования симптомов, однако не устраняют повышенное образование лейкотриенов. |
| Стабилизаторы мембран тучных клеток | Имеют ограниченную эффективность при современном лечении астмы и не воздействуют на главное нарушение метаболизма арахидоновой кислоты при N-ERD. |
| Десенситизация к аспирину | Проводится только в специализированных условиях после стабилизации астмы; может рассматриваться при необходимости постоянного приёма аспирина или при тяжёлом полипозном риносинусите. |
При подозрении на N-ERD необходимо уточнять связь симптомов с приёмом аспирина и других неселективных НПВП, а также оценивать состояние верхних дыхательных путей. Провокационные тесты с аспирином используют только по строгим показаниям и в специализированном учреждении, поскольку возможны тяжёлые бронхообструктивные реакции. До проведения десенситизации обычно избегают ингибиторов ЦОГ-1; переносимость селективных ингибиторов ЦОГ-2 оценивают индивидуально. Контроль астмы должен включать базисную противовоспалительную терапию и коррекцию сопутствующего риносинусита.