2) цефазолин
3) гентамицин
4) левофлоксацин (+)
При легионеллезной пневмонии препаратом выбора является левофлоксацин — респираторный фторхинолон, активный в отношении Legionella pneumophila. Возбудитель представляет собой грамотрицательную бактерию, способную размножаться внутриклеточно, преимущественно в макрофагах дыхательных путей. Левофлоксацин хорошо проникает в клетки и подавляет ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, что приводит к нарушению репликации бактериальной ДНК и гибели микроорганизма.
Бета-лактамные антибиотики, включая ампициллин и цефазолин, не обеспечивают надежной эрадикации легионелл из-за внутриклеточной локализации возбудителя и продукции им β-лактамаз. Гентамицин также не используется как монотерапия: несмотря на активность в отношении ряда грамотрицательных бактерий, он плохо действует на внутриклеточную популяцию легионелл, обладает нефро- и ототоксичностью и не соответствует стандартному подходу к лечению. Альтернативой левофлоксацину может быть азитромицин, особенно при противопоказаниях к фторхинолонам.
Легионеллез следует предполагать при тяжелой внебольничной пневмонии с высокой лихорадкой, непродуктивным кашлем или скудной мокротой, диареей, нарушением сознания и гипонатриемией, особенно после пребывания в гостиницах, больницах или контакта с аэрозолями водных систем. Для подтверждения применяют определение антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче, ПЦР или посев материала из нижних дыхательных путей; отрицательный мочевой тест не исключает инфекции, вызванной другими серогруппами или видами.
| Критерий | Характеристика при легионеллезе | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Возбудитель | Legionella pneumophila, грамотрицательная внутриклеточная бактерия | Требуется антибиотик с хорошим проникновением в макрофаги |
| Типичная клиника | Высокая лихорадка, сухой кашель, миалгии, головная боль, диарея, спутанность сознания | Сочетание респираторных и желудочно-кишечных симптомов повышает вероятность легионеллеза |
| Лабораторные признаки | Гипонатриемия, повышение активности трансаминаз, воспалительные изменения крови, иногда гипофосфатемия | Признаки неспецифичны, но помогают заподозрить атипичную пневмонию при тяжелом течении |
| Микробиологическая диагностика | Антиген в моче, ПЦР или культура респираторного материала | Мочевой антиген преимущественно выявляет серогруппу 1 и не заменяет исследование дыхательных образцов |
| Левофлоксацин | Высокая активность против легионелл и хорошее внутриклеточное проникновение | Предпочтительный вариант терапии, особенно при тяжелой пневмонии |
| Макролиды | Азитромицин обладает активностью против внутриклеточных легионелл | Допустимая альтернатива при непереносимости или противопоказаниях к фторхинолонам |
| Бета-лактамы и аминогликозиды | Недостаточная эффективность против внутриклеточного возбудителя при монотерапии | Не должны использоваться как специфическое лечение легионеллезной пневмонии |
Продолжительность лечения левофлоксацином обычно составляет 7–14 дней и определяется тяжестью заболевания, ответом на терапию и состоянием иммунитета. При тяжелой инфекции, иммунодефиците или осложненном течении курс может быть продлен. При тяжелой внебольничной пневмонии препарат назначают внутривенно с последующим переходом на прием внутрь после клинической стабилизации. Бета-лактамный препарат может сохраняться в составе эмпирической схемы для покрытия типичных возбудителей, но не заменяет средство с активностью против легионелл.