2) флекаиниду
3) амиодарону (+)
4) пропафенону
Ишемическая болезнь сердца формирует структурный субстрат для желудочковых аритмий: постинфарктный рубец и зоны ишемии способствуют патологической автоматии и re-entry-механизму. К желудочковой экстрасистолии высоких градаций по классификации Лауна—Вольфа относят полиморфные, парные и групповые экстрасистолы, а также феномен R на T ; такие нарушения могут предшествовать желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Среди перечисленных антиаритмических средств предпочтение отдают амиодарону — препарату III класса, который блокирует калиевые каналы, одновременно обладает натрий- и кальций-блокирующим, а также β-адреноблокирующим действием.
Амиодарон удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период миокарда, подавляет патологическую автоматическую активность и циркуляцию возбуждения, при этом оказывает меньший отрицательный инотропный эффект, чем многие препараты I класса. Флекаинид и пропафенон, относящиеся к препаратам IC класса, при структурном поражении сердца и особенно после инфаркта миокарда способны увеличивать риск устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти, несмотря на подавление экстрасистолии. Дизопирамид также не является оптимальным выбором из-за выраженного отрицательного инотропного и проаритмогенного действия, удлинения интервала QT и антихолинергических эффектов. В современной практике лечение дополняют β-адреноблокатором, коррекцией ишемии и электролитных нарушений; амиодарон используют при клинически значимой, симптомной или угрожающей желудочковой аритмии, а не для рутинного подавления любой бессимптомной экстрасистолии.
| Препарат или подход | Механизм и класс | Позиция при ИБС | Основные ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | III класс; блокада K+-каналов с дополнительным блокированием Na+— и Ca2+-каналов и β-рецепторов | Предпочтителен среди указанных средств при высокоградной желудочковой аритмии и структурном поражении сердца | Дисфункция щитовидной железы, поражение печени и лёгких, брадикардия, лекарственные взаимодействия; необходим мониторинг |
| Флекаинид | IC класс; выраженная блокада быстрых Na+-каналов, замедление внутрижелудочкового проведения | Не рекомендуется при перенесённом инфаркте и структурной болезни сердца | Проаритмия, расширение комплекса QRS, ухудшение прогноза; небезопасен при постинфарктном субстрате |
| Пропафенон | IC класс; блокада Na+-каналов, умеренное β-адреноблокирующее действие | Не является предпочтительным при ИБС и сниженной функции левого желудочка | Может провоцировать желудочковые аритмии и нарушения проводимости при структурном поражении миокарда |
| Дизопирамид | IA класс; блокада Na+-каналов и удлинение реполяризации | Обычно не выбирается при ИБС, особенно при дисфункции левого желудочка | Отрицательный инотропный эффект, удлинение QT, риск torsades de pointes, сухость во рту и задержка мочи |
| β-адреноблокатор | Снижение симпатической стимуляции, частоты сердечных сокращений и триггерной активности | Базовая терапия после инфаркта и при ишемической болезни сердца; часто применяется до или вместе с другими мерами | Брадикардия, гипотензия, атриовентрикулярная блокада, бронхообструкция у предрасположенных пациентов |
| Катетерная аблация | Локальное устранение очага или критического участка re-entry | Рассматривается при частой симптомной мономорфной экстрасистолии, высокой нагрузке экстрасистолами или рецидивирующей желудочковой тахикардии | Инвазивная процедура; требует электрофизиологической верификации источника аритмии |
Назначению амиодарона должны предшествовать оценка фракции выброса левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ, выявление остаточной ишемии и коррекция гипокалиемии или гипомагниемии. При перенесённой остановке кровообращения или устойчивой желудочковой тахикардии у пациента с выраженной систолической дисфункцией антиаритмик не заменяет имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, поскольку амиодарон снижает аритмическую нагрузку, но не устраняет риск внезапной смерти. Длительное лечение требует контроля ТТГ, печёночных ферментов, рентгенологических или функциональных показателей лёгких, а также интервала QT и проводимости.