2) гиполипидемических препаратов
3) блокаторов гистаминовых рецепторов
4) антибиотиков (+)
При обострении хронического холецистита антибактериальная терапия обоснована при наличии признаков инфекционного воспаления желчного пузыря: усиления боли в правом подреберье, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения С-реактивного белка и ультразвуковых признаков воспалительных изменений стенки. Инфекция обычно присоединяется на фоне нарушения оттока желчи и ее застоя; наиболее вероятными возбудителями являются кишечные грамотрицательные бактерии, реже энтерококки и анаэробная флора. Антибиотики подавляют бактериальный компонент воспаления и снижают риск распространения инфекции с развитием эмпиемы желчного пузыря, перивезикального инфильтрата, холангита или сепсиса.
Антибактериальные препараты особенно показаны при системной воспалительной реакции, выраженной интоксикации, осложненном течении и подозрении на переход процесса в острый холецистит. Эмпирическую схему выбирают с учетом тяжести состояния, предполагаемой билиарной флоры, функции печени и почек, предшествующего применения антибиотиков и локальной антибиотикорезистентности. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов уменьшают кислотопродукцию желудка, но не воздействуют на воспаление желчного пузыря; гиполипидемические средства также не применяются для купирования инфекционного обострения.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Тактический подход |
|---|---|---|
| Билиарная колика без лихорадки и воспалительных изменений крови | Вероятна преходящая обструкция без доказанной инфекции | Анальгетики, спазмолитическая терапия, оценка показаний к холецистэктомии; антибиотики обычно не требуются |
| Постоянная боль в правом подреберье, положительный симптом Мерфи | Указывает на воспаление желчного пузыря | УЗИ органов брюшной полости, лабораторная оценка воспаления; при инфекционных признаках — антибиотикотерапия |
| Лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка | Признаки системной воспалительной реакции | Начало эмпирической антибактериальной терапии с последующей коррекцией по клинической динамике |
| Утолщение стенки желчного пузыря, перивезикальная жидкость | Ультразвуковые признаки активного воспаления | Госпитализация, хирургическая консультация, антибиотики и решение вопроса об оперативном лечении |
| Желтуха, повышение билирубина и щелочной фосфатазы | Возможны холедохолитиаз или холангит | Визуализация желчных протоков, антибактериальная терапия при холангите, восстановление оттока желчи |
| Боль в эпигастрии, повышение липазы | Необходимо исключить билиарный панкреатит | Лечение панкреатита; антибиотики не назначаются профилактически без подтвержденной инфекции |
| Кислотозависимая боль, изжога, связь с приемом пищи | Более характерно для гастроэзофагеальной рефлюксной или язвенной болезни | Антисекреторная терапия после уточнения диагноза, а не лечение холецистита |
Антибиотики являются компонентом комплексного лечения, но не устраняют механическую причину застоя желчи, например камень или нарушение проходимости пузырного протока. Поэтому одновременно оценивают необходимость раннего хирургического вмешательства и восстановления желчеоттока. При неосложненном течении без клинико-лабораторных признаков бактериального воспаления рутинное назначение антибиотиков нецелесообразно. Таким образом, отмеченный вариант верен прежде всего для инфекционно-воспалительного обострения, подтвержденного объективными признаками.