2) монобактамами
3) макролидами
4) карбапенемами (+)
При пиелонефрите, вызванном Escherichia coli, устойчивость к фторхинолонам часто сочетается с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), особенно при осложнённой инфекции мочевых путей и госпитальном инфицировании. БЛРС гидролизуют пенициллины, цефалоспорины большинства поколений и азтреонам, поэтому применение этих препаратов может быть клинически неэффективным даже при временном улучшении симптомов.
Карбапенемы сохраняют устойчивость к гидролизу БЛРС, связываются с пенициллин-связывающими белками и вызывают бактерицидное нарушение синтеза клеточной стенки бактерии. Меропенем, имипенем/циластатин или эртапенем применяются при тяжёлом пиелонефрите, системной воспалительной реакции, бактериемии, вероятной или подтверждённой инфекции, вызванной продуцентом БЛРС, а также при отсутствии эффективных пероральных альтернатив. Выбор препарата должен основываться на посеве мочи или крови с определением чувствительности и учитывать функцию почек.
Фторхинолонорезистентность обусловлена преимущественно мутациями генов мишеней gyrA/parC, изменением проницаемости мембраны и активным выведением препарата; это не является основанием для замены одного фторхинолона другим. В условиях предполагаемой множественной лекарственной устойчивости карбапенемы обеспечивают наиболее надёжное стартовое покрытие грамотрицательной флоры, однако после получения антибиотикограммы рекомендуется деэскалация до более узкого эффективного препарата.
| Группа антибактериальных препаратов | Типичная активность при пиелонефрите, вызванном E. coli | Ограничения при устойчивости к фторхинолонам |
|---|---|---|
| Фторхинолоны | Хорошо проникают в ткань почки и обычно эффективны при чувствительном возбудителе | Не применяются при подтверждённой резистентности; перекрёстная устойчивость внутри класса вероятна |
| Незащищённые пенициллины | Могут использоваться только при доказанной чувствительности штамма | Часто инактивируются β-лактамазами, включая БЛРС |
| Ингибиторозащищённые пенициллины | Возможны при чувствительности возбудителя и нетяжёлом течении | Активность против БЛРС-продуцирующих штаммов непредсказуема и не должна предполагаться по одному результату теста in vitro |
| Цефалоспорины III поколения | Эффективны против чувствительных штаммов E. coli | БЛРС обычно обусловливают устойчивость; при тяжёлой инфекции риск клинической неудачи высок |
| Монобактамы | Активны преимущественно против аэробных грамотрицательных бактерий | Азтреонам разрушается БЛРС; препарат не является надёжным выбором при подозрении на такой механизм |
| Карбапенемы | Сохраняют активность против большинства БЛРС-продуцирующих E. coli и применяются при тяжёлой осложнённой инфекции | Требуют коррекции дозы при снижении функции почек; неоправданное длительное применение способствует селекции карбапенемаз |
| Пероральные альтернативы | Могут рассматриваться для ступенчатой терапии при клинической стабилизации и подтверждённой чувствительности | Подходят не при любой тяжести пиелонефрита; необходимы достаточная концентрация в ткани почки и доказанная чувствительность |
Перед началом лечения при осложнённом пиелонефрите необходимо получить мочу на посев, а при лихорадке и признаках сепсиса — также посев крови. Дозирование карбапенема корректируют по клиренсу креатинина, а длительность терапии определяют тяжестью инфекции, наличием обструкции и клиническим ответом. При выявлении обструкции мочевых путей требуется её своевременное устранение, поскольку одними антибиотиками инфекцию устранить невозможно.