2) вторичном эритроцитозе (+)
3) талассемии
4) криоглобулинемии
Повышение уровня эритропоэтина (ЭПО) при увеличении массы эритроцитов является ключевым признаком в пользу вторичного эритроцитоза. В этой ситуации усиление эритропоэза происходит не автономно, а вследствие стимуляции костного мозга ЭПО. Наиболее частый механизм — хроническая или интермиттирующая тканевая гипоксия, активирующая систему HIF (hypoxia-inducible factor) и продукцию ЭПО преимущественно в почках. К возможным причинам относятся хронические заболевания легких, синдром обструктивного апноэ сна, пребывание на большой высоте, воздействие угарного газа, а также некоторые заболевания почек и ЭПО-продуцирующие опухоли.
Для истинной полицитемии, напротив, характерна клональная, относительно независимая от ЭПО пролиферация клеток миелоидного ростка, обычно связанная с мутацией JAK2. Избыточная масса эритроцитов подавляет физиологическую продукцию ЭПО по механизму отрицательной обратной связи, поэтому его концентрация чаще снижена. Резкое замедление СОЭ при выраженном эритроцитозе объясняется увеличением количества эритроцитов и изменением условий их оседания; этот признак поддерживает наличие эритроцитоза, но сам по себе не позволяет установить его причину.
| Критерий | Вторичный эритроцитоз | Истинная полицитемия |
|---|---|---|
| Основной механизм | Стимуляция нормального эритропоэза под действием ЭПО | Клональная пролиферация миелоидных клеток |
| Уровень эритропоэтина | Чаще повышен или неадекватно нормален | Чаще снижен |
| Мутация JAK2 | Для типичного вторичного эритроцитоза не характерна | Выявляется у подавляющего большинства больных |
| Связь с гипоксией | Характерна для многих форм | Не является причиной заболевания |
| Лейкоциты и тромбоциты | Обычно без клонального повышения | Нередко одновременно повышены |
| Спленомегалия | Обычно отсутствует, если не обусловлена основным заболеванием | Может быть характерным проявлением |
| Диагностическое направление | Поиск гипоксии, почечной патологии, опухолевой продукции или экзогенного ЭПО | Исследование JAK2, оценка костного мозга и критериев миелопролиферативного новообразования |
Талассемия может сопровождаться относительным увеличением числа эритроцитов, особенно при малых формах, однако типичными признаками служат микроцитоз и нарушения синтеза гемоглобина, а не истинное повышение массы эритроцитов за счет избыточной стимуляции ЭПО. Криоглобулинемия также не является типичной причиной эритроцитоза. Поэтому сочетание увеличенной эритроцитарной массы с повышенным ЭПО прежде всего требует поиска вторичной причины эритроцитоза, а определение ЭПО является важным этапом его дифференциальной диагностики с истинной полицитемией.